Лучшие средства от боли в суставах и остеохондроза

(Проверенно лично нашей редакцией сайта)

1.Пантогор

Пантогор
Гель “Пантогор” - разработка российских ученых, которая успешно лечит заболевания суставов и опорно-двигательного аппарата.
Сам по себе гель эффективно справляется с болью в суставах, снимает воспаление, устраняет отек, восстанавливает подвижность. Такой эффект достигается благодаря уникальной формуле на основе пант алтайского марала
Так же проверенно лично Еленой малышевой.
На сегодняшний момент это лучшее средство..
Подробнее...

2. Крем Здоров

Здоров
В 2016 году, в Научно-исследовательском институте по заболеваниям опорно-двигательного аппарата и костно-мышечной системы успешно закончены клинические испытания третьего поколения - крем-воска ЗДОРОВ®, созданного для борьбы с заболеваниями опорно двигательного аппарата.
Пресс служба института обнародовала следующее: Подробнее...
   

Питание после удаления аденомы

На правах рукописи

И

ШКАРУБО Алексей Николаевич

ООЗОБ81Ьа

ХИРУРГИЯ ОПУХОЛЕЙ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТРАНСНАЗАЛЬНОГО И ТРАНСОРАЛЬНОГО ДОСТУПОВ С ЭНДОСКОПИЧЕСКИМ КОНТРОЛЕМ (аденомы гипофиза, краниофарингиомы, хордомы)

14.00.28 - Нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва- 2007

003068159

Работа выполнена в ГУ «Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН».

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Кадашев Борис АлександроЕшч Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Древаль Олег Николаевич доктор медицинских наук, профессор Шулев Юрий Алексеевич доктор медицинских наук Антонов Геннадий Иванович

Ведущая организация:

НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского департамента здравоохранения г. Москвы

Защита состоится « 22 » мая 2007 г. в 13.00 на заседании диссертационного совета Д.001.025.01 при ГУ «Научно-исследовательский институт нейрохирургии имени академика Н.Н.Бурденко РАМН» 125047, г. Москва, ул. 4-я Тверская-Ямская, д. 16. Телефоны: 251-35-42,251-65-26.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН».

Автореферат разослан « 15 » марта 2007 г. Ученый секретарь диссертационного совета,

г?

доктор медицинских наук, профессор... ^^ с г Лошаков В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность исследования

Термины «малоинвазивная» или «минимально-инвазивная хирургия» используются для описания хирургических доступов или операций, которые выполняются с минимальной травматизацией анатомических структур, расположенных на пути к «цели оперативного вмешательства» или рядом с ней (Mayer Н.М., 2000). Они обычно выполняются с помощью инструментов, изготовленных в соответствии со стандартами высоких технологий, хирургических эндоскопов или микроскопов и современной видеотехники. За последние 10 лет малоинвазивные методики нашли применение в области хирургии основания черепа.

Опухоли основания черепа, распространяющиеся эндо-экстраселлярно, а также в полость носо- и ротоглотки, поражающие скат черепа, требуют особого подхода при определении тактики лечения. Вовлечение в процесс указанных выше анатомических структур вызывает сложности при удалении этих новообразований нейрохирургами; при распространении опухоли в носо- и ротоглотку не редко первично пациенты оказываются у ринохиругов, а при распространении на верхнешейные сегменты - у ортопедов или спинальных нейрохирургов. При этом объем оперативного лечения, как правило, ограничен «зоной интереса» хирурга-специалиста.

Для хирургического лечения таких опухолей применяются транскраниальные, трансбазальные доступы (Коновалов А.Н. и соавт., 1998; Черекаев В.А. и соавт. 2001; Arita N. И соавт., 1989; Gay Е. и соавт., 1995; Liu J.K. и соавт., 2003), включая расширенные краниофациальные (Погосов B.C. и соавт., 1986; Черекаев В.А. и соавт., 1997), трансфациально-трансмаксилляр-ные (Григорян Ю.А. и соавт. 2002; Погосов B.C. и соавт., 1999; Cocke E.W. и соавт., 1990; Anson J.А. и соавт., 1995; Hitotsumatsu Т. И соавт., 2000; Janecka I.P. и соавт., 1990; Liu J.K. и соавт., 2003), трансмаксилло-сфеноидальный (Fraioli В. и соавт., 1995) и трансмаксиллярно-трансназальные доступы (Rabadan А. и соавт., 1992; Григорян Ю.А. и соавт., 1998; Franco В. и соавт., 2005).

Однако, данные методы хирургического лечения весьма травматичны, могут вызывать тяжелые косметические дефекты и, к сожалению, далеко не всегда приводят к радикальному удалению опухоли. Альтернативой является внедрение малоинвазивных экстракраниальных доступов: транссфеноидаль-ного и/или трансорального с использованием естественных анатомических полостей - полости носа и полости рта. Однако, здесь осложняющим моментом являются глубина и узость раны.

По мнению многих ведущих нейрохирургов мира малоинвазивный доступ («key-hole surgery») в сочетании с современными дополнительными интра-операционными методами визуализации (эндоскопической техники) является эффективным альтернативой рассмотренным выше расширенным доступам, особенно в хирургии основания черепа (Jho H.D. и соавт., 1997; King W.A., 1997; Taniguchi М. и соавт., 1997; Yaniv Е. и соавт., 1997).

Поэтому современной тенденцией в нейрохирургии стало развитие малоинвазивной хирургической техники на основе видеоэндоскопического метода, обеспечивающего уменьшение объема доступа и травматичности вмешательства с увеличением его радикальности (Perneczky A., Fries G., 1998). По мнению Heilman C.B. (1997) интраоперационный эндоскопический видеомониторинг (интраоперационный эндоскопический контроль) -"революционная" технология в нейрохирургии. Малая инвазивность этого метода все шире привлекает нейрохирургов экономически развитых стран в связи с повышением эффективности операций, снижением интра- и послеоперационных осложнений.

Однако, минимизация доступов не должна и не может быть самоцелью. Главное - это обеспечение условий, при которых решение хирургической проблемы осуществляется с минимальной травмой мозга (Никифоров A.C., Коновалов А.Н. и соавт., 2004).

Между тем, до конца не уточнены показания для использования транс-сфеноидального или трансорального доступа (или сочетание доступов), а также детально не описаны методические приемы эндоскопического контроля при удалении опухолей основания черепа. Не разработана дифференцированная тактика хирургического лечения в зависимости от локализации и распространенности процесса.

Одной из сложных проблем является хирургическое лечение кранио-вертебральной нестабильности, развивающейся при распространении опухолей основания черепа на верхнешейные сегменты позвоночника. Большинство хирургов имеют ограниченный опыт применения передних доступов при процессах в области краниовертебрального перехода, ввиду редкости данной патологии, сложности хирургической техники, частоты осложнений. Трансоральный доступ связан со значительным количеством послеоперационных осложнений - 18-26% и общей смертностью до 6% (Crockard H.A., 1995). Основными причинами осложнений является интра-операционное повреждение дуральной оболочки с развитием ликвореи и последующего менингита, повреждение вертебральной артерии и ЧМН при латеральном распространении и развитие послеоперационного кифоза при формировании нестабильности позвоночника обусловленной резекцией костных опорных структур вовлеченных в патологический процесс.

Существенной проблемой хирургии опухолей основания черепа является пластика и герметизация основания черепа. Дефекты, образующиеся после удаления опухоли, трудносовместимы с возможностью положительного исхода операции. Известны различные методы пластики и герметизации основания черепа после удаления опухоли основания черепа. В качестве выполняющих и герметизирующих материалов используют адгезивный препарат ЕДН (Fujui Т. И соавт., 1986), подкожный жир, мышцу, фасцию (Griffith H.B. и соавт., 1987; Hardy J. 1969, 1991; Landolt A.M. и соавт., 1987; Laws E.R., 1977, 1980; Spaziante R. и соавт., 1988; Stolke D. и соавт., 1990), фибриновую губку, гемостатическую целлюлозу, коллаген (Ciric LS. и соавт., 1974; Spaziante R. и соавт.,1988; Wison C.B. и соавт., 1978), лиофилизирован-

ную твердую мозговую оболочку (Black. Р. И соавт., 1988; Griffith H.B. и соавт., 1987; Guity А. и соавт., 1990; Laws E.R., 1977; Spaziante R. и соавт., 1988), в сочетании с фибриновым клеем (Van Veithoven Y. И соавт., 1991), а также викриловые (polyglactin 910) трансплантаты (Seiler R.W. и соавт., 2000). Однако в связи со значительной глубиной, узостью раны и малой зоной доступности, надежную герметизацию полости черепа производить технически крайне сложно. Так при трансназальной хирургии опухолей селлярной локализации сохраняется высокое количество интраоперационной ликвореи от 23 % (Kabuto M. и соавт., 1998), до 33,3% (Sade В. И соавт., 2006), а послеоперационная ликворея при аденомах гипофиза отмечается от 2,9 % (Seiler R.W. и соавт., 2000) до 8,4% (Григорьев А.Ю. , 2003), а при дизэмбриогенетических опухолях (краниофарингиомы, хордомы) - до 18% (Шкарубо А.Н. и соавт., 1993). При назальной ликворее велика вероятность развития базального менингита - до 17% (Григорьев А.Ю., 2003).

В НИИ нейрохирургии им.акад.Н.Н.Бурденко РАМН накоплен значительный опыт хирургического лечения опухолей основания черепа различной гистологической структуры с использованием трансназального и трансорального доступов с эндоскопическим контролем. Это обстоятельство определяет целесообразность проведения специального исследования, которое позволило бы провести комплексную оценку результатов хирургического лечения и на основании этого уточнить способы наиболее адекватной хирургической тактики.

Цель работы

Разработать трансназальный и трансоральный методы хирургии различных опухолей основания черепа с использованием эндоскопического контроля и оценить их эффективность.

Задачи исследования:

1. Произвести топографо-анатомическое обоснование и исследовать морфо-метрию (глубина операционной раны, угол операционного действия и зону доступности) к условиям каждого хирургического доступа - транссфенои-дального, трансорального и их сочетаний.

2. Уточнить показания к хирургическому лечению опухолей основания черепа с использованием того или иного доступа или их комбинации.

3. Разработать и внедрить в практику хирургический инструментарий и устройства позволяющие оптимизировать оперативную технику, улучшить результаты хирургического лечения.

4. Разработать рекомендации по использованию транссфеноидального, трансорального доступов и их сочетаний с применением эндоскопического контроля в зависимости от локализации и распространения опухоли основания черепа.

5. Разработать оптимальные методы герметизации и пластики структур основания черепа.

6. Провести анализ результатов хирургического лечения больных с различными опухолями основания черепа, оперированных трансназальньш и трансоральным доступами с эндоскопическим контролем.

7. Определить факторы, влияющие на продолжительность безрецидивного периода.

8. Сравнить результаты хирургического лечения в сопоставимых группах пациентов при наиболее распространенном заболевании - аденоме гипофиза: при использовании микрохирургического метода и метода с использованием эндоскопической техники.

Научная новизна:

1. Произведено топографо-анатомическое обоснование каждого хирургического доступа - транссфеноидального, трансорального доступов и их сочетаний. Суть исследования заключалась в изучении срединно-сагиттальных соотношений анатомических образований полости носа и полости рта, со структурами основания черепа и прилежащими базальными мозговыми образованиями. При этом ключевыми анатомическими ориентирами стали вершина спинки турецкого седла и линия твердого неба. Исследована морфо-метрия (глубина операционной раны, угол операционного действия, зона доступности) при трансназальном и трансоральном доступах.

2. Уточнены показания к хирургическому лечению с использованием определенного доступа или комбинаций доступов в зависимости от особенностей локализации и распространения опухоли. Показано, что «ключевой» линией, определяющей «зону доступности» является твердое небо, которое является нижней границей при трансназальном доступе, а также - верхней границей при трансоральном доступе. При опухолях основания черепа, распространяющихся в носо- и ротоглотку, т.е. выше и ниже линии твердого неба, необходимо сочетать трансназальный и трансоральный доступы.

3. Разработаны хирургические инструменты и устройства, позволяющие оптимизировать хирургическую технику в узкой и глубокой ране, улучшить результаты хирургического лечения (новизна подтверждена 6 патентами РФ, приоритетами на изобретение в США и приоритетом на изобретение по Европатенту).

4. Разработаны методологические приемы эндоскопического контроля и этапность при удалении опухолей основания черепа в зависимости от локализации и распространения опухоли. Разработаны способы микрохирургического лечения опухолей основания черепа, позволяющие оптимизировать хирургическое лечение, улучшить результаты хирургического лечения по сравнению с «традиционными» методами хирургии (новизна подтверждена 4 патентами РФ).

5. Разработаны способы герметизации и пластики структур основания черепа с использованием местных тканей и свободных аутотрансплантатов, которые позволяют оптимизировать хирургическое лечение с различными опухолями основания черепа, могут применяться в различных областях нейрохирургии, пластической хирургии, где имеет место узкая и глубокая рана, и могут быть

рекомендованы как методы герметизации при стандартизации транссфенои-дальных и трансоральных операций (новизна подтверждена 1 патентом РФ).

6. Проведен многофакторный анализ результатов хирургического лечения больных с опухолями основания черепа, оперированных трансназальным и трансоральным доступами с использованием эндоскопического контроля. Определено, что применение эндоскопа улучшило результаты во всех нозологических группах.

7. Определены факторы достоверно влияющие на продолжительность безрецидивного периода, которыми являются степень радикальности и морфология опухоли.

8. Проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения в сопоставимых группах при наиболее распространенном заболевании -аденоме гипофиза: при микрохирургическом методе и методе с использованием эндоскопической техники. Определено, что клинические результаты достоверно значительно выше в группе пациентов, оперированных с использованием эндоскопической техники.

Практическая значимость:

1. Изучены основные морфометрические показатели (глубина операционной раны, угол операционного действия, зона доступности) для каждого доступа (трансназального, трансорального и их сочетаний), что важно с позиции практической нейрохирургии для выбора оптимального технического обеспечения операции и инструментария при проведении манипуляций в условиях глубокой и узкой раны.

2. Определены и внедрены в практику показания к хирургическому лечению опухоли основания черепа с использованием определенного доступа или комбинаций доступов в зависимости от распространения опухоли.

3. Исследованы диагностические критерии (клинические, нейровизуализа-ционные), что в сочетании с результатами морфометрических исследований является основой для дифференцированного подхода к выбору оптимального способа хирургического лечения при различных опухолях основания черепа.

4. Разработаны и внедрены в практику новые малоинвазивные и эндоскопические методики. Детально описаны этапы проведения различных операций с использованием транссфеноидального и трансорального доступов в зависимости от локализации и распространения опухоли.

5. Разработаны и внедрены в практику способы герметизации и пластики основания черепа, которые целесообразно использовать в случаях глубокой и узкойраиы.

6. Разработаны и внедрены в практику новые хирургические инструменты и устройства, позволяющие оптимизировать хирургическую технику в узкой и глубокой ране. Улучшены результаты хирургического лечения различных опухолей основания черепа.

7. Разработан рабочий экземпляр хирургического устройства «Роторасширитель», готового для массового производства. Устройство изготовлено в

Государственном научном центре РФ Институте медико-биологических проблем РАН (директор - академик РАН и РАМН Григорьев А.И.).

8. Разработан рабочий экземпляр хирургического инструмента "Инструмент для направления и формирования узлов шовного материала в узкой и глубокой ране", готового для массового производства. Инструмент изготовлен в Государственном научном центре РФ Институте медико-биологических проблем РАН (директор - академик РАН и РАМН Григорьев А.И.).

9. Разработан рабочий экземпляр хирургического устройства «Устройство для установки медицинских инструментов», готового для массового производства. Устройство изготовлено ООО «Алив» (генеральный директор Хромов И.И.), при участии Балашихинского завода ООО Криогенмаш -БЗКМ (директор - Семенов В.В.) и Государственного научного центра РФ Института медико-биологических проблем РАН (директор - академик РАН и РАМН Григорьев А.И.). Данное изделие медицинской техники зарегистрировано в Российской Федерации, внесено в Государственный Реестр изделий медицинского назначения и медицинской техники. Получено регистрационное удостоверение ФС по надзору в сфере здравоохранения и соцразвития от 20 января 2006 г. Национальным Сертификационным Органом Электрооборудования Госстандарта России (НСО ГОСТ Рэ) 22 марта 2006 г. выдан «Сертификат Соответствия», подтверждающий правомочность серийного выпуска данного изделия.

Реализация результатов работы

За разработку «Устройство для установки медицинских инструментов» (Патент РФ на изобретение № 2238043), получен Гранд Государственного Фонда содействия развитию предприятий в научно-технической сфере по проекту конкурса «Старт». Также «Устройство для установки медицинских инструментов» отмечено: золотой медалью и специальным дипломом IY-ro Московского международного салона инноваций и инвестиций (Москва, ВВЦ, 25-28 февраля 2004 г.); медалью «Лауреат ВВЦ» (март 2004 г.); золотой медалью и специальным дипломом Y-ro Московского международного салона инноваций и инвестиций (Москва, ВВЦ, 2005 г.).

Научная разработка «Новые технологии в хирургии опухолей основания черепа» (на основании патентов Российской Федерации на изобретения №2144305, №2144326, №2160058, №2172140, №2173959, №2174825, № 2177747, № 2228718, № 2231320, № 2238043) отмечена: золотой медалью и специальным дипломом Y-ro Московского международного салона инноваций и инвестиций (Москва, ВВЦ, 2005 г.); Дипломом I степени Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам; медалью «Лауреат ВВЦ» (2005 г.).

Основные положения работы внедрены в хирургическую практику ГУ НИИ нейрохирургии им.акад.Н.Н.Бурденко РАМН, Главного клинического госпиталя МВД России, ГУН Центрального научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им.Н.Н.Приорова, ГУ Эндокринологического научного центра РАМН, применяются в учебно-лекционном

процессе при проведении занятий с курсантами кафедры нейрохирургии РМАПО.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основные морфометрические показатели: глубина операционной раны, угол операционного действия, зона доступности определяют «анатомическую доступность» различных опухолей основания черепа и степень хирургической активности при использовании трансназального и трансорального доступов, что особенно важно с позиции узкой и глубокой раны.

2. «Ключевой» структурой, определяющей зону доступности при трансназальном и трансоральном доступах является линия твердого неба. При трансназальном доступе твердое небо является его нижней границей, а при трансоральном доступе - верхней границей. Показанием для использования транс-сфеноидального доступа является локализация опухоли инфра-, эндо-, супра-, анте-, латероселлярно и в верхних отделах ската с распространением в носоглотку. Показанием для использования трансорального доступа является: локализация опухоли в средних и нижних отделах ската черепа, С1-С2 позвонках с распространением с ротоглотку.

3. Противопоказаниями к выбору трансназального доступа являются: суженный вход в седло при опухолях типа "песочных часов"; незначительное увеличение размеров турецкого седла, при значительных размерах многоузловой бескапсульной супраселлярной части опухоли; наличие «вторичных» бескап-сульных супраселлярных узлов опухоли; гнойное и гнойно-полипозное поражение придаточных пазух носа. Противопоказаниями для использования трансорального доступа являются: гнойное и гнойно-полипозное поражение придаточных пазух носа, острый гнойно-воспалительный процесс в ротоглотке.

4. Разработанные хирургические инструменты и устройства, позволяют увеличить угол операционного действия и зону доступности, проводить манипуляции в узкой и глубокой ране, которые не возможно было проводить с ранее известными нейрохирургическими инструментами, что в конечном итоге позволяет оптимизировать хирургическую технику и улучшить результаты лечения.

5. Удаление опухоли целесообразно проводить в следующей последовательности: сначала - эндоселлярную, затем - супраселлярную, затем - антесел-лярную и на заключительном этапе - латероселлярную и ретроселлярную части опухоли с последовательным использованием ригидных эндоскопов 0°, 30°, 70° видения, конструктивные особенности которых позволяют получить оптимально четкое и увеличенное изображение «зоны операционного действия», невидимой при прямолинейном обзоре операционного поля через операционный микроскоп.

6. Методика хирургического лечения достоверно влияет на результаты. Так при сравнительном анализе двух идентичных групп пациентов, оперированных только микрохирургическим методом и с дополнительным использованием эндоскопической техники, клинические результаты достоверно значи-

тельно выше в группе, оперированной с использованием эндоскопической техники.

7. Трансоральный доступ является эффективным методом в лечении опухолевых процессов в области краниоспинального перехода особенно при экстрадуральной локализации.

8. Удалению опухоли основания черепа, вызывающей нестабильность краниовертебралыюго сочленения, должна предшествовать стабилизация данной области. Проведение одномоментного окципитоспондилодеза и трансорального удаления опухоли основания черепа является наиболее адекватной тактикой хирургического лечения данной категории пациентов, которая достоверно позволяет значительно увеличить радикальность удаления опухоли.

9. При обширных опухолях основания черепа, локализующихся от турецкого седла до нижних отделов ската и С1-С2 позвонков, а также распространяющихся в носо- и ротоглотку методом выбора является одномоментное использование транссфеноидального и трансорального доступов. Данный метод позволяет увеличить радикальность удаления опухоли.

10. Одномоментная реконструкция основания черепа и герметизации полости черепа после удаления опухоли основания черепа является обязательным условием выполнения оперативного вмешательства для избежания ликвореи и менингита. Наиболее адекватным методом реконструкции является пластика местными тканями и свободными аутотрансплантатами.

11. Факторами достоверно влияющими на продолжительность безрецидивного периода являются степень радикальности удаления и морфология опухоли.

Апробация работы

Материалы работы доложены и обсуждены на заседаниях Московского научного общества нейрохирургов (февраль 1993 г., февраль 1996 г., май 2000 г., март 2002 г., февраль 2005 г.); Московском научно-практическом обществе оториноларингологов (ноябрь 1993 г., ноябрь 1994г., декабрь 1995 г, декабрь 1997 г,); научной конференции НИИ нейрохирургии им.акад. Н.Н.Бурденко РАМН по программе «Хирургия основания черепа» (февраль 1994 г., февраль 1997 г.); на Международном симпозиуме «International skull base Simposium» (St.-Peterburg-Kizhi, Russia, July 1994 г.); секционном заседании выездной сессии РАМН «Нейрорадиология» (Москва, Россия, апрель 1995 г.); 10th European Congress of Neurosurgery (Berlin, Germany, may 1995); Первом съезде нейрохирургов Российской Федерации (Екатеринбург, Россия, июнь 1995 г.); 6th European Workshop on Pituitary Adenomas (Berlin, Germany, Yuli 1996); II01 International Congress of Neurological Surgery (Amsterdam, Juli, 1997); на Российской научной конференции «Вопросы оперативной микрохирургической анатомии» (Оренбург, октябрь 1997 г.); на Втором съезде нейрохирургов Российской Федерации (Н.Новгород, июнь 1998 г.); на Y-м Международном симпозиуме «Повреждения мозга (минимально-инвазивные способы диагностики и лечения)» (Санкт-Петербург, май-июнь 1999 г.); на научной конференции НИИ нейрохирургии

им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН (февраль 2000 г.); на девятом Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Челябинск, сентябрь 2000 г.); на YI-M международном симпозиуме «Современные минимально-инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология, нейрофизиология)» (Санкт-Петербург, май 2001); на IY-м Всероссийском конгрессе эндокринологов (Санкт-Петербург, 2001 г.); на сессии ученого совета НИИ нейрохирургии им, акад. Н.Н.Бурденко РАМН по итогам научно-исследовательских работ, завершенных в 2001 г. (март 2002 г.); на научной конференции НИИ нейрохирургии им.акад.Н.Н.Бурденко РАМН «Микрохирургическая анатомия основания черепа» (апрель 2002 г.); на III съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, июнь 2002 г.); на конференции Главного клинического госпиталя МВД России (октябрь 2002 г.); Ith international conference «High Medical Technologies in XXI Century» (Spain, Benidorm, November 2002); на IY-й Международной конференции по реаби-литологии (Москва, 4-6 декабря 2002 г.); 12th European Congress of Neurosurgery (7-12 September 2003, Lisboa, Portugal); на III-й всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейроэндокрино-логии» (Москва, 6-7 октября 2003 г.); 2,h international conference «High Medical Technologies in XXI Century» (Spain, Benidorm, November 2003); на Московской научно-практической нейрохирургической конференции «Актуальные вопросы нейроофтальмологии» (Москва, 30 января 2004 г.); на IY-m Московском международном салоне инноваций и инвестиций (Москва, ВВЦ, 25-28 февраля 2005 г.), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы нейрохирургии» (Казахстан, Алматы, 15-16 апреля 2004 г.); на YII-m международном симпозиуме «Новые технологии в нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 27-29 мая 2004 г.); на Международном симпозиуме «Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника» (Москва, 13-14 октября 2004 г.); на Y-й Международной конференции по реабилитологии (Москва, 6-8 декабря 2004 г.); на II-й Республиканском научно-практическом семинаре «Современные аспекты нейрохирургии в экстренной медицине» (Узбекистан, г. Наманган, декабрь 2004 г.); на Y-м Московском международном салоне инноваций и инвестиций (Москва, ВВЦ, 15-18 февраля 2005 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (11-13 апреля 2005 г.); 13th World Congress of Neurological Surgery (Morocco, Marrakesh, June 19th -24th, 2005); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы нейрохирургии» (Казахстан, Алматы, 5-6 октября 2005 г.); на IY съезде нейрохирургов России (Москва, 18-22 июня 2006 г.). Официальная апробация диссертации состоялась 30 июня 2006 г. на расширенном заседании проблемных комиссий «Хирургическое лечение базальных внемозговых опухолей головного мозга» и «Хирургия основания черепа» ГУ НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН.

Публикации

По теме исследования опубликовано 107 печатных работ, включая 11 патентов Российской Федерации на изобретение, приоритет на изобретение в

США, приоритет Европатента на изобретение в 28 странах Европы, 5 отдельных глав в 2 книгах («Хирургия опухолей основания черепа» и «Клиническое руководство по неврологии»), 5 - в Журнале вопросы нейрохирургии им. академика Н.Н,Бурденко, 2 - в журнале «Нейрохирургия», 1 - в журнале «Вестник оториноларингологии», 1 - в Русском Медицинском Журнале, 11 -в журнале «Изобретения и полезные модели», 9 - в научных сборниках по нейрохирургии и смежным специальностям, 60 - в виде тезисов на отечественных и международных конгрессах, съездах, конференциях и симпозиумах.

Структура к объем диссертации

Диссертация изложена на 389 страницах текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, списка литературы, приложения. Работа содержит 37 таблиц, 140 рисунков. Список литературы содержит 296 работы, из них 72 отечественных и 224 зарубежных авторов. В приложении представлен список пациентов, наблюдения над которыми положены в основу настоящей работы, а также копии патентов на изобретения, дипломов и сертификатов, полученных в ходе работы над диссертацией.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследований

Работа основана на анализе 168 пациентов (основная труппа) с опухолями основания черепа, оперированных малоинвазивными и эндоскопическими методами с использованием транссфеноидального, транс орального доступов и их сочетаний. Среди пациентов было 80 женщин и 88 мужчин в возрасте от 4,5 до 73 лет, находившихся на обследовании и оперированных в НИИ нейрохирургии им.акад. Н.Н.Бурденко РАМН с 1991 г по 2005 гг. (161 пациент), а также в Главном Клиническом госпитале МВД России с 2000 по 2004 гг. (7 пациентов). Кроме этого изучены результаты лечения 278 пациентов в 2-х контрольных группах (см. далее «Сравнительный анализ результатов хирургического лечения»). Диагноз гистологически был верифицирован у всех пациентов.

Рис. 1. Распределение пи гистологической структуре опухолей.

Рис. 2. Распределение пациентов по возрасту и полу

2S----------——--—.—__-,—--—_

22 го

Возраст в годах

Хирургическому лечению предшествовало комплексное клиническое исследование: неврологическое, нейроофтальмологическое, отоневрологическое, эндокринологическое, рентгенологическое: стандартная краниография, снимки придаточных пазух носа, снимки основания черепа, снимки шейного отдела позвоночника, каротидная ангиография, вертеоральная ангиография, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ). При обширных опухолях основания черепа производились аксиальные снимки основания черепа. При необходимости производись КТ с трехмерной реконструкцией (КТ 3D), МРТ-ангиография, а также функциональные снимки шейного отдела позвоночника.

Проводилось определение в крови содержание троимых гормонов гипофиза: пролактина, соматотропного гормона, адр е нал о-корт и котро пн о го гормона тиреотропного гормона), а также гормонов, продуцирующиеся периферическими эндокринными железами (ТЗ, Т4, кортшол, половые гормоны) радиоиммунным методом: при аденомах гипофиза и кранио-фарингиомах во всех случаях, а также в 13 - при хор домах (все оперированы трансназальным доступом), В некоторых случаях (при СТГ-продуцирующих опухолях гипофиза) определялся ИРФ-I (ин с у лино подобный фактор роста-1), соматомедин-С, оральный глюкозотолерантный тест, а при АКТГ-продуцирующих опухолях определялся суточный ритм секреции АКТГ и уровень суточной экскреции свободного кортизола в моче (данные исследовались в IT Эндокринологическом научном центре РАМН).

Распределение по размеру и топографо-анатомичсскпм вариантам роста опухолей

При распределении по размеру опухолей гипофиза, краниофарингиом и хордом, т.е. опухолей имевших селлярно-экстраселлярную локализацию,

была использована ранее предложенная классификация [Кадашев Б.А., 1992 г.]. Аналогичное распределение было применено и для опухолей основания черепа, оперированных трансоральным доступом или различными его модификациями.

Таблица 1. Типы операции при различных опухолях основания черепа

Всего 168 пациентов (с учетом -171) Транссфенои-дальное удаление п=149 (87,14%) Трансоральное удаление п=13 (7,6%) Трансоральное +■ стабилизация п=5 (2,92%) -один пациент ранее оперирован трансоральным доступом Трансназальное +- трансоральное п=4 (2,34%) -двое пациентов ранее оперированы трансоральным доступом

Распределение по гистологии Аденома гипофиза п=121 (81,2%) Хордома п=13 (100%) Хордома п=5 (100%) Хордома п=4 (100%)

Краниофарингиома п =15 (10,1%)

Хордома п=13 (8,7%)

Распределение опухоли по размеру

Микроопухоли (до 15 мм) - - - -

Небольшие (16-25 мм) Аденома гипофиза 15 (12,4%) - - -

Краниофарингиома 2(13,3%)

Хордома -

Средние (26-35 мм) Аденома гипофиза 29 (24%) - - -

Краниофарингиома 8 (53,3%)

Хордома -

Большие (36-59 мм) Аденома гипофиза 68 (56,2%) 3 ( 23%) 1 (20%) 1 (25%)

Краниофарингиома 3 (20%)

Хордома 10(77%)

Гигантские (60 мм и более) Аденома гипофиза 9 (7,4%) 10 (77%) 4 (80%) 3 (75%)

Краниофарингиома 2 (13,3%)

Хордома 3 (20%)

- Оперировано 32 пациента с хордомами, но 3 были реоперированы в связи с

неадекватным первичным доступом и продолженным ростом,

- расчет от количества операций, в зависимости от типа операции,

- расчет от общего количества по нозологической группе, в зависимости от

типа операции.

Систематизация клинических наблюдений по топографо-анатомическому варианту роста опухолей основания черепа, оперированных трансназальным доступом, основывалась на принятой в НИИ нейрохирургии РАМН топог-рафо-анатомической классификации краниофарингиом (Штенью Ю., 1980), а также на топографо-анатомической классификации аденом гипофиза (Кадашев Б.А., 1992).

Таблица 2. Топографо-анатомические варианты роста опухолей основания черепа, оперированных транссфенондальным доступом

Топографо-анатомический вариант опухоли Гистологический диагноз

Аден, гипофиза Краниофа-рингиома Хордома

Эндоселлярный 8 - -

Эндо-инфраселлярный 1 - -

Эндо-инфра-супраселлярный 16 1 -

Эндо-инфра-латероселлярный 1 - -

Эндо-инфра-супра-латероселл 8(2Т) - -

Эндо-инфра-супра-латеро-ретроселлярный 1 - -

Эндо-инфра-супра-ретроселляр - - 6

Эндо-инфра-латеро-ретроселляр - - 1(1т)

Эндо-супраселлярный 69(3-,) 14(2-,) -

Эндо-латероселлярный 5 - -

Эндо-супра-латероселлярный И (1,1 г. 2-г) - 1

Эндо-супра-латеро-ретроселляр 1(1Т) - 2(1Т)

Ретроселлярный (верхняя и средняя треть ската) - - 3

Всего 121 15 13

- Эндоселлярное распространение - в полости турецкого седла.

- Супраселлярное распространение - в область хиазмальной цистерны, под III желудочек; - супраселлярная часть опухоли «заваливалась» на площадку основной кости; р - супраселлярная часть опухоли «заваливалась» за спинку турецкого седла

- Инфраселлярное распространение - в клиновидную пазуху, носоглотку.

- Латероселлярное (параселлярное) распространение - в область кавернозного

синуса; у - распространение опухоли в оба кавернозных синуса

- Ретроселлярное распространение - под твердую мозговую оболочку ската, разрушая скат.

- Антеселлярное распространение - в клетки решетчатой кости, орбиту.

Таблица 3. Топографо-анатомические варианты роста хордом

Топографо-анатомический вариант опухоли Количество пациентов

Средние и нижние отделы ската черепа, ротоглотка (проекционно до СЗ позвонка) 5(2)

Весь скат, носо-ротоглотка 8(1)

Всего 13(3)

в скобках указано количество повторных операции, проведенных трансоральным доступом.

Таблица 4. Топографо-анатомические варианты роста хордом основания черепа, оперированных сочетанным трансназальным и

Топографо-анатомический вариант опухоли Количество пациентов

Верхние, средние, нижние отделы ската, носо- и ротоглотка (проекционно до верхних отделов СЗ), сфеноидальная пазуха, турецкое седло 4(2)

Всего 4

в скобках указано ранее произведенное трансоральное удаление опухоли

Таблица 5. Топографо-анатомические варианты роста хордом основания черепа, которым произведено одномоментная операция -

Топографо-анатомический вариант опухоли Количество пациентов

Средние, нижние отделы ската, ротоглотка, С1-С2 позвонки 4(1)

Весь скат, носо-ротоглотка, С1-С2 позвонки 1

Всего 5

.

в скобках указано ранее произведено транскраниальное и трансоральное удаление опухоли, - вторым этапом опухоль удалена трансназальным доступом

Оценка эффективности хирургического лечения. Состояние больных как исходное, так и после лечения оценивалось по шкале Карновского (Рис. 15).

Топографо-анатомические исследования проведены на базе отделения патологической анатомии, а также в лаборатории микрохирургической анатомии НИИ нейрохирургии. Исследование проведено на 5 блок-препаратах «мозг-основание черепа-шейный отдел позвоночника». Два из них были представлены сагиттальными срезами препарата «голова-шея, которые включали пять верхних шейных позвонков. В 3 препаратах производилась наливка окрашенным латексом артерий и вен головного мозга. Два препарата препарировали без наливки сосудов. Проведено топографо-анатомичес-кое исследование структурных элементов полости носа, рта, основания черепа, основанное на изучении угловых измерений в срединно-сагитталь-ной плоскости относительно основания черепа с позиции обоснования хирургических доступов - трансназального и трансорального. Морфометрия анатомических структур проводилась применительно к условиям каждого доступа и включала измерение глубины операционной раны, угла операционного действия и зоны доступности. Измерения производились с помощью специальных линеек, штангель-циркуля, а также транспортира конструкции Добровольского Г.Ф.

Трансназальные операции произведены 149 пациентам, из них было: 121 аденома гипофиза, 15 краниофариншом, 13 хордом.

Необходимыми условиями выполнения транспазальных операций являлись:

1. Установка наружного люмбального катетера, который используется для контрастирования базальных ликворных цистерн мозга воздухом, а также для интраоперационного измерения внутричерепного давления (ICP), что важно для контроля герметичности полости черепа, особенно при интраоперационной ликворее.

2. Использование электронно-оптического преобразователя (ЭОПа), обеспечивающего возможность постоянного дополнительного визуального контроля места расположения эндоскопа или инструмента в наиболее ответственные этапы операции.

3. Использование операционного микроскопа и микрохирургического инструментария.

4. Для интраоперационного эндоскопического контроля использованы ригидные эндоскопы фирмы "Stryker" длиной 18 см, с наружным диаметром 2,7 и 4 мм и оптикой 0°, 30° и 70°, "Karl Storz" длиной 18 см, с наружным диаметром 2 и 4 мм и оптикой 0°, 30°, а также фиброэндоскоп «Olympus» с наружным диаметром 5 мм и с осью обзора 0°. Эндоскопическое удаление аденом гипофиза производилось с использованием 4 мм ригидных эндоскопов "Karl Storz" длиной 18 см и оптикой 0° и 30°.

5. Использование специального инструмента для формирования узлов в узкой и глубокой ране, позволяющего герметично послойно ушивать рану.

6. Проведение антибактериальной терапии после операции в течение 3-4 дней.

Трансоральные операции выполнены у 19 пациентов (все хордомы) в 3-х вариантах:

- в 13 наблюдениях (все хордомы) произведен трансоральный доступ и удаление опухоли;

- 5 больным (все - хордомы) произведено одномоментное трансоральное удаление опухоли с предварительным задним окципитоспондилодезом. В 1 случае произведен задний окципитоспондилодез костным аутотранспланта-том из болыпеберцовой кости с использованием медицинской металлической проволоки, в 2 - задний крючковый окципитоспондилодез металлоконструкцией «Ventroflx», в 1 - задний крючковый окципитоспондилодез металлоконструкцией «Vertex», в 1 - задний крючковый окципитоспондилодез фиксирующей системой CCD (Medtronik Sophamor Danek);

- 4 больных оперировали сочетанным транссфеноидальным и трансоральным доступом (2 из них первично были оперированы трансоральным доступом). Учитывая достаточно широкий обзор операционного поля при трансоральном доступе использование эндоскопической техники не требовалось. Необходимыми условиями выполнения выше названных операций являлись:

1. При распространенных опухолях целесообразно наложение трахеостомы, но возможна и оротрахеальная интубация.

2. Установка наружного люмбального катетера.

3. Использование роторасширителя, позволяющего максимально широко открыть рот, тем самым увеличить «зону доступности» даже у пациентов с нарушениями подвижности нижней челюсти.

4. Использование операционного микроскопа и микрохирургического инструментария.

5. Использование электронно-оптического преобразователя (ЭОПа), обеспечивающего возможность постоянного дополнительного визуального контроля места расположения инструмента в наиболее ответственные этапы операции.

6. Использование специального инструмента для формирования узлов в узкой и глубокой ране, позволяющего герметично послойно ушивать рану.

7. Жидкий стол (№ 1) или зондовое питание осуществляется в течении 3-5 дней.

8. В случае трахеостомии, трубка удаляется на 5-6 сутки в зависимости от состояния мягких тканей глотки и языка.

9. Антибактериальная терапия проводится в течение 6-8 дней. Методы герметизации и пластпки структур основапия черепа

После удаления опухоли в 22 случаях производилась герметизация и пластика основания черепа по оригинальной методике: в 17 случаях (в 16 -аденомы гипофиза, в 1- хордома) при трансназальном доступе на рассеченную ТМО основания черепа произведено наложении микрошвов нитью 5-00 (13 наблюдений), 4-00 (2 наблюдения) или 6-00 (2 наблюдения). В 5 случаях при «несводимости» краев ТМО дна турецкого седла или ската черепа применялся «Способ герметизации и пластики дефекта основания черепа» с использованием свободного аутотрансплантата - fascia lata (во всех случаях

использовалась двуигловая нить 5-00): в 1 случае при трансоральном доступе (хордома), в 4 случаях при трансназальном доступе (2 аденомы гипофиза, 1 краниофарингиома, 1 хордома). Для пластики костного дефекта турецкого седла использовали костную часть носовой перегородки, а костный дефект ската черепа закрывали гемостатической губкой и «Тахокомбом».

Радикальность операций оценивалась на основе шкалы радикальности, предложенной Frank G., Pasquini Е. (2002):

1. Радикальное удаление, когда нет признаков опухоли при контрольных КТ и/или МРТ.

2. Субтотальное удаление, когда оставшаяся часть опухоли была менее 20% исходного размера опухоли.

3. Частичное удаление, когда оставшаяся часть была менее 50% исходного размера опухоли.

4. Недостаточное удаление, когда оставшаяся часть опухоли была 50% и более от исходного размера.

При оценке радикальности сравнивались данные КТ и/или МРТ непосредственно на момент выписки с данными контрольных исследований через 4-6 и 12 месяцев, а в одном случае с секционными данными. Точная оценка радикальности в срок более 12 месяцев возможна лишь в случае отсутствии остатка опухоли. При гормонально-активных опухолях в послеоперационном периоде определялся уровень гормонов в крови: пролактин в крови, СТГ, ИРФ-1, соматомедин-С в крови, АКТГ в крови, суточная экскреция корти-зола в моче, которая определялась в ВЭНЦ РАМН. Критериями клинико-биохимнческой ремиссии заболевания являлись: нормализация уровня пролактина в крови; снижение базального уровня СТГ в крови менее 5мЕд/л (< 2 нг/мл), а при проведении орального глюкозотолерантного теста - менее 2 мЕд/л (< 1 нг/ мл); нормализация уровня соматомедина -С и инсулиноподобного фактора роста-1 (ИРФ-1), а также нормализация уровня АКТГ в крови и суточной экскреции свободного кортизола в моче. Сравнительный анализа результатов хирургического лечения проведен на группах пациентов с аденомами гипофиза, т.к. в этих группах достаточно большое количество наблюдений, позволяющие получить статистически достоверные данные. В качестве первой контрольной группы взяты пациенты, с аденомами гипофиза, оперированные традиционным трансназальным микрохирургическим способом - 278 пациентов, находившихся на лечении в НИИ нейрохирургии за период 1992-2005 гг. В основную групппу вошли пациенты с аденомами гипофиза, оперированные трансназальным способом с использованием эндоскопической техники -121 пациент, находившихся на лечении в НИИ нейрохирургии, а также в ГКГ МВД РФ за период 1995-2005 гг. Все пациенты оперированы одним нейрохирургом - автором работы.

Наиболее сложной локализацией опухоли для хирургического лечения опухолей основания черепа является латероселлярное распространение. В связи с этим, дополнительно проведен сравнительный анализ двух групп пациентов с опухолями гипофиза распространяющихся в кавернозный синус,

оперированных традиционным трансназальным микрохирургическим способом (вторая контрольная группа) и с использованием эндоскопического контроля (основная группа). В контрольную группу вошло 50 пациентов, находившихся на лечении в НИИ нейрохирургии за период 1995-2005 гг. В основную группу вошло 27 пациентов, находившихся на лечении в НИИ нейрохирургии за период 1997-2005 гг. Все пациенты оперированных одним нейрохирургом - автором работы. Статистический анализ

Фактический материал фиксировался в специально разработанной электронной базе данных « Microsoft Access». На основании базы данных и катамнестического исследования был проведен статистический анализ фактических данных клинического материала по клиническим признакам, диагностическим данным и лечебным мероприятиям. При статистическом анализе изучалось взаимодействие факторов непрерывного и категориального характера. Для исследования различий между средними значениями непрерывных показателей для различных групп исследования, использовалась методика t-критерия Стъюдента. При исследовании качественных признаков использовались различные критерии непараметрической проверки гипотез: критерий Манна-Уитни для двух групп, критерий знаков, критерий Вилкоксона и медианный критерий. При исследовании взаимного влияния качественных факторов использовалось эмпирическое совместное распределение (таблицы сопряженности). В отдельных случаях использовался критерий Хи-квадрат. Основным инструментом визуализации результатов служили различные виды графиков функций и графики взаимодействия. Обработка данных клинического материала и статистический анализ проводились при помощи пакета программ «Statistica».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая картина и диагностика.

Клиническая картина аденом гипофиза настолько характерна, что диагностика их в типичных случаях не трудна. Аденомы гипофиза вызывают баллоновидное расширение турецкого седла и сопровождаются ранним развитием общемозговой симтоматики — головной боли (73,6%), эндокринных нарушений (78,5%): акромегалия (22,3%), вторичный гипогонадизм (58,7%), вторичный гипотиреоз (38%), гипокортицизм 23,1%). Явления несахарного диабета наблюдаются редко (2,5%). Гормонально неактивные опухоли гипофиза диагностированы в 60 случаях, пролактиномы - 32, соматотропиномы -19, сомато-пролактиномы - в 8, кортикотропиомы - в 2 случаях, При суп-раселлярном росте опухоли гипофиза обычно присоединяются зрительные нарушения в виде хиазмального синдрома (77,7%). При латероселлярном распространении появляются глазодвигательные нарушения (8,3%), при ретроселлярном распространении - стволовые нарушения (5%).

Клиническая картина заболевания у больных с краниофарингиомами проявлялась общемозговой симптоматикой - головной болью (80%), эндок-

ринными нарушениями (93,3%). Дети отставали в физическом и половом развитии, отмечалось замедление роста, снижение веса тела. У взрослых больных были слабо выражены половые признаки: женщины страдали аменореей, у мужчин значительно снижались либидо и потенция. При заболевании в детском возрасте отмечалось отставание в росте, потом присоединялись симптомы вторичного гипотиреоза (93,3%) и гипокортицизма (86,7%), несахарного диабета (80%), одновременно с появлением головной боли и зрительных нарушений (80%). Стволовые нарушения отмечены у 20% пациентов.

Клинические проявления заболевания у больных с хордомами селлярной локализации характеризовались общемозговой симптоматикой - головной болью (93,75%), появлением и постепенным нарастанием хиазмального синдрома (25%), нарушением функции глазодвигательных нервов (53,1%). Возникающие эндокринно-обменные нарушения (15,6%) отличались своей мягкостью, постепенным нарастанием клинических симптомов и проявлялись гипопитуитаризмом. Явления несахарного диабета наблюдаются редко (3,1%). Характерным для хордом селлярной локализации является то, что гипертензионно-гцдроцефальные проявления заболевания (12,5%) формировались на поздних стадиях заболевания и не достигали степени выраженных гипертензионно-гидроцефальных приступов. При ретроселляр-ном распространении хордом появлялись признаки поражения каудальной группы черепно-мозговых нервов (до 65,6%), расстройства статики, двигательные (28,1%) и чувствительные (12,5%) нарушения. При распространении опухоли в носо-ротоглотку появлялось нарушение носового дыхания (50%), нарушение дыхания через рот (25%), механическое препятствие при глотании твердой и жидкой пищи (56,25%). При распространении опухоли на область краниовертебрального сочленения и верхнешейные сегменты позвоночника (С1-С2) появлялся тетрасиндром (15,6%) и возникала нестабильность краниовертебрального сочленения (15,6%).

В настоящее время в диагностике опухолей основания черепа ведущими являются такие неинвазивные интраскопические методы исследования, как рентгеновская компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Сравнительный анализ КТ и МРТ показал, что последняя обладает более высокой чувствительностью в выявлении опухолей основания черепа и обеспечивает их четкую контрастность изображения, лучше очерчивает контуры опухоли, ее интраселлярный компонент, а также латеро-и ретроселлярное распространение. Также лучше на МРТ определяется супраселлярный компонент опухоли, ее отношение к хиазме зрительных нервов, стеблю гипофиза, супраклиноидным отделам внутренних сонных артерий, к III и боковым желудочкам, стволовым структурам. На КТ и МРТ хорошо визуализируются кистозные и солидные части опухоли. Однако МРТ хуже, по сравнению с КТ, выявляет петрификаты в строме и капсуле опухолей. Данные, полученные с помощью КТ и МРТ, позволяют уточнить размеры, локализацию, структуру опухоли, отнести ее к тому или иному топографо-анатомическому варианту, провести дифференциальный диагноз.

Показания и противопоказания к трансназальному и трансоральному удалению опухолей основания черепа.

Проведенное топографо-анатомнческое исследование показало, что «ключевой» линией, определяющей «зону доступности» при трансназально-транссфеноидальном доступе, т.е. являющейся его нижней границей является твердое небо. При трансоралыюм доступе условно верхней границей доступа является твердое небо. Показанием для использования трансназально-транс-сфеноидального доступа является: локализация опухоли инфра-, эндо-, супра-, анте-, латероселлярно и в верхних отделах ската с распространением в носоглотку. Показанием для трансорального доступа: локализация опухоли в средних и нижних отделах ската черепа с распространением в ротоглотку, до уровня нижнего края С2 позвонка. При опухолях основания черепа, распространяющихся в носо- и ротоглотку, т.е. выше и ниже линии твердого неба необходимо сочетать трансназальный и трансоральный доступы.

Исследована морфометрия анатомических структур применительно к условиям каждого доступа с измерением глубины раны, угла операционного действия и зоны доступности. Получены следующие результаты при трансназальном доступе:

1. Глубина раны от плоскости входа в полость носа до передних отделов дна турецкого седла составляет в среднем 82 мм (от 77 до 92 мм).

2. Наиболее благоприятен для трансназальных операций селлярный тип клиновидной пазухи. Угол операционного действия по длине раны в вертикальной плоскости составляет в среднем 20° (18-22°). Угол операционного действия в горизонтальной плоскости (по ширине) составляет в среднем 23° (19-29°). Указанные размеры углов операционного действия позволяют провести полноценный осмотр полости клиновидной пазухи, определить ее основные топографо-анатомические ориентиры и одновременно соосно манипулировать хирургическим микроинструментом в сфеноидальном синусе, турецком седле, кавернозном синусе. При преселлярном и конхальном типах клиновидной пазухи угол операционного действия в вертикальной плоскости уменьшается до 12-16°, что ограничивает зону обзора и амплитуду движений инструментами и, соответственно, усложняет ход операции.

3. Строение межпазушной перегородки вариабельно, что усложняет интра-операционную ориентацию относительно средней линии. В связи с этим, межпазушную перегородку нельзя считать основным ориентиром, позволяющим определить оптимальное направление оси операционного действия. Основными ориентирами клиновидной пазухи являются клиновидная площадка, впадина блюменбахова ската, выпусклости дна турецкого седла, внутренней сонной артерии, каналов зрительных нервов, II ветви тройничного нерва. Верификация этих образований позволяет правильно наметить срединную линию, в проекции которой должна производиться трепанация дна турецкого седла. Целесообразно использование интраоперационного рентгенологического контроля для верификации оси операционного действия в сагиттальной плоскости. Эндоскопический контроль дает возможность правильно расположить ось операционного действия в горизонтальной

плоскости и исключить повреждение внутренней сонной артерии, каналов зрительных нервов.

4. Зона доступности: от задних отделов решетчатого лабиринта, все отделы пазухи основной кости, турецкое седло, кавернозные синусы (правый и левый), верхние и средние отделы ската черепа.

Для трансорального доступа использованы: стандартный роторасширитель фирмы «Сос1тап»; разработанный нами роторасширитель, конструктивные особенности которого позволяют производить повороты составляющих элементов независимо друг от друга в трех плоскостях без потери жесткости конструкции всего устройства, тем самым достигается эффект максимального открывания рта.

При трансоральном доступе получены следующие результаты:

1. Глубина раны от плоскости резцов до костной передней поверхности тела С2 позвонков составила в среднем 85 мм (84-86 мм), до передней дуги атланта - в среднем 80 мм (78-81 мм), до переднего края большого затылочного отверстия - в среднем 90 мм (89-91 мм), до костной поверхности середины ската - в среднем 84 мм (83-86 мм).

2. Угол наклона оси операционного действия к передней поверхности С1-С2 позвонков составил 90°. Передний бугорок атланта всегда хорошо пальпировался в центре раны и служил надежным ориентиром при рассечении задней стенки глотки. После скелетирования ската черепа всегда визуализировался глоточный бугорок ската, служащий хорошим ориентиром средней линии.

3. Зона доступности: под контролем зрения можно свободно манипулировать от середины ската черепа до верхних отделов тела СЗ позвонка (межпозвонкового диска С2-СЗ). Доступ можно дополнительно расширить вверх путем рассечения в сагиттальной плоскости язычка и мягкого неба. При рассечении мягкого неба, зона доступности увеличивалась до верхней 1/3 ската черепа. Зона доступности по ширине позволяет манипулировать на передне-боковых поверхностях верхних шейных позвонках включая атланто-аксильные и атланто-затылочные суставы, а также на скате черепа, с максимальным расширением от средней линии до 18-20 мм.

4. При необходимости можно полностью визуализировать боковые атланто-аксиальные и атланто-затылочные суставы, позвоночные артерии, расположенные латеральнее атлантоаксиальных суставов. Это обстоятельство важно в плане перспективы расширения показаний для использования трансорального доступа при хирургическом лечении различных форм поражения С1-С2 позвонков, при которых может сдавливаться позвоночная артерия.

5. Угол операционного действия по длине раны к атланту, скату черепа при использовании роторасширителя фирмы «Сойшап» составил в среднем 29° (27-31°), по ширине - в среднем 33° (28-35°).

6. Угол операционного действия по длине раны к атланту, скату черепа при использовании роторасширителя нашей конструкции составил в среднем 37° (35-39°), по ширине - в среднем 33° (28-35°), что позволяло достаточно

свободно проводить манипуляции с одновременным использованием двух-трех инструментов.

Исходя из литературных данных и анализа собственных наблюдений, полагаем, что основными факторами, определяющими показания к трансназальному удаления опухолей основания черепа являются:

1. Направление роста опухоли в сторону пазухи основной кости. Локализация опухоли в области турецкого седла, кавернозном синусе, верхних и средних отделах ската черепа.

2. Расширенное турецкое седло.

3. Отсутствие «вторичных» бескапсульных супраселлярных узлов опухоли.

4. Невозможность удаления опухоли интракраниальным доступом в связи с передним расположением хиазмы зрительных нервов.

5. Клинические, КТ и МРТ признаки кистозного перерождения опухоли и/или мягкотканной консистенции.

6. Пожилой возраст больного и отягощенный соматический статус увеличивающие возможность операционных осложнений и неблагоприятных исходов при интракраниальном доступе к опухоли. Противопоказаниями к выбору транссфеноидального доступа являются:

1. Суженный вход в седло при опухолях типа "песочных часов".

2. Незначительное увеличение размеров турецкого седла, при значительных размерах многоузловой бескапсульной супраселлярной части опухоли.

3. Наличие «вторичных» бескапсульных супраселлярных узлов опухоли.

4. Гнойное и гнойно-полипозное поражение нескольких придаточных пазух носа.

Показаниями для использования трансорального доступа являются:

1. Локализация опухоли в средних и нижних отделах ската черепа, С1-С2 позвонках.

2. Распространение опухоли в ротоглотку, нижние отделы носоглотки. Показаниями для использования сочетанного трансназального и трансорального доступов являются:

1. Опухоль основания черепа распространяющаяся от уровня турецкого седла до нижних отделов ската черепа и С1-С2 позвонков, растущая в носо- и ротоглотку.

Противопоказаниями для использования трансорального и сочетанного трансназального и трансорального доступов являются:

1. Гнойное и гнойно-полипозное поражение нескольких придаточных пазух носа.

2. Острый гнойно-воспалительный процесс в ротоглотке. Хирургическое лечение.

В основной группе трансназальные операции выполнялись в 2-х вариантах: -в 147 наблюдениях осуществлено эндоназальное транссфеноидальное удаление опухоли с использованием эндоскопического контроля. Использован эндоназальный транссептальный доступ по O.Hirsch (1910) в модификации H.B.Griffith (1987) и Ю.К.Трунина (1989), а также модифицированный

нами трансназальный доступ, предполагающий напрямую трепанацию только одной половины передней стенки пазухи клиновидной кости; - в 2 случаях (аденомы гипофиза) произведено эндоскопическое эндоназальное транс с фенок дальнее удаление аденом гипофиза.

На начальных этапах операции объективизируется интрасфеноидалъная анатомия: позиция каналов зрительных нервов и сонных артерий, выступы 2-й ветви У-го нерва. Затем визуализируется опухолевая ткань эндо-супра-латероселлярной локализации, невидимая при прямолинейным обзоре операционного поля через микроскоп, опухоль удаляется под непосредственным эндоскопическим контролем. Проводилась следующая этапность удаления опухолей: вначале удаляется эндоселлярная часть опухоли, затем - супрасел-лярная часть, далее - латероселлярная часть и на заключительном этапе -ретроселлярная часть опухоли с последовательным применением ригидных эндоскопов 0°, 30°, 70° видения, т.к. их конструктивные особенности позволяют получить оптимально четкое и увеличенное изображение «зоны интереса» на каждом этапе операции. Указанная последовательность оперативных приемов позволяет без помех производить инспекцию и удаление всех частей опухоли, обеспечивая непрерывный эндоскопический контроль всех отделов опухоли основания черепа эндо-экстраселлярной локализации, что особенно важно при больших и гигантских ее размерах (Рис.3).

Рис. 3. Транссфенондальное удаление эндо-супраселлярной опухоли с использованием эндоскопического контроля (авторская разработка)

А - общий вид эндо-супрас ел лирной опухоли в сагиттальной проекции. Б - удаление опухоли с использованием 0е 4 мм эндоскопа. В - удаление задних отделов опухоли с использованием 30" 4 мм эндоскопа. Г - удаление передне-верхних отделов опухили с использованием 70° 4 мм эндоскопа. Д, Е - удаление супра-селяярной части опухоли, «заваливающейся» на planum sphenoidale с использованием 70° 4 мм эндоскопа, Ж. 3 - заключительные этапы удаления опухоли, низведение су пр асе. ¡л яр ной части капсулы опухоли. И - общий вид после удаления опухоли, на спинке турецкого седла виден распластанный гипофиз.

Трансоральный доступ и удаление опухоли произведен в 13 наблюдениях (все хордомы). При трансоральных операциях использован роторасширитель собственной конструкции (Рис. 4). Одномоментное трансоральное удаление опухоли с предварительным задним оюшпитоспонди л одезом произведено у 5 больных (все - хордомы). Задний окципитосяондилодез произведен различными конструкциями: костным аутотрансплантатом из большеберцовой кости с использованием медицинской металической проволоки (1), металлоконструкцией «Ventre fix» (2), метал о конструкцией «Vertex» (1), система CCD (1).

Рис. 4, Схема трансорального доступа и роторасширителя

А - роторасширитель (авторская разработка) показана взаимозаменяемость фиксаторов верхней и нижней челюсти, Б - верхней пунктирной линия - разрез мягкого неба от uvula до начальных отделов твердог о неба, В - мягкое небо прошито и разведено на нитях-держалках. Пунктирная линия - разрез глотки и капсулы опухоли. Г- обший вид трансорального доступа в сагиттальной проекции.

Сочетание одномоментного трансназального и транс орально го доступов произведено у 4-х пациентов (Рис. 5),

Рис. 5. Схема сочетаиного траисназально-трансоралъного удаления опухолей основания черепа

А - общая схема доступа и способа тра не назально-1ран к оральною удаления опухоли основания черепа (авторская разработка). Б - этап тра не назального удаления «верхних» отделов опухоли до уровня верхней границы твердого неба. В - этап трансорального удаления «нижних» отделов опухоли. Г - схема герметизации и пластики основания черепа.

После удаления опухоли производилась герметизация и пластика основания черепа: при сводимых краях рассеченной твердой мозговой оболочки (ТМО), накладывали микрошвы на края ТМО дна турецкого седла с использованием нитей 4-00, 5-00, или 6-00 при помощи "Инструмента для направления и формирования узлов шовного материала в узкой и глубокой ране и способа его использования" (Рис. 6). При больших размерах дефекта ТМО, которые образуются при сращении костей основания черепа с ТМО, инфильтрации '('МО опухолью с последующим иссечением ТМО, сморщиванием ТМО после электрокоагуляции, сопоставить полностью края ТМО и наложить швы не возможно. При несводимости краев ТМО, использовался "Способ герметизации и пластики дефекта основания полости черепа"{Рис. 7, 8). Данный способ использован для герметизации основания черепа при трансназальном и при трансоральном доступах. При пластике костного дефекта турецкого седла используют конгруэнтный аутотранспланта г, взятый из костной части носовой перегородки, и устанавливают его эндоселлярно-экстрадурально При пластике дефекта еката черепа (при трансоральном доступе) используют гемостатическую губку и пластины «Тахокомб», которые укладывают на ТМО основания черепа (костную пластику нецелесообразно производить при недоброкачественных опухолях).

Рис. 6. Инструмент дли исправления и формирования узлов в узкой и глубокой ране и способы формирования хирургического узла

0

А - общий вид инструмента в боковой и косой проекции (авторская разработка) Б, В - Варианты формирования хирургического узла при помощи инструмента.

Рнс. 7. Схема герметизации и пластики дефекта основания черепа при трансназальном доступе свободным аутотрансплантатом

А - Схема герметизации н пластики дефекта ТМО дна турецкого седла {авторская разработка), Б — Схема закрытия дефекта ТМО дна турецкого седла в горизонтальной плоскости. В - Фиксация трансплантата на область дефекта ТМО дна турецкого седла, трансплантат расположен за внутренним краем дефекта ТМО. Г - Схема пластики костного дефекта дна турецкого седла.

Рис. 8. Схема герметизации я пластики дефекта основания черепа

при трансоральном доступе свободным аутотрансплантатом

.¡У

1 • ■ ' |' Г'

и

А - схема трансорального доступа в прямой проекции. Резецирован скат и базарная ТМО. Края ТМО прошиты по углам нитями-держалками. Б - схема герметизации и пластики дефекта ТМО основания черепа (авторская разработка). В - схема наложения дополнительных узловых швов по периметру трансплантата. Г - схема пластики костного дефекта ската черепа при трансоральлом доступе. На ТМО уложены пластины «Тахокомба» (как один из вариантов - установлен костный трансплантат, по краям - костная стружка).

На основании контрольных КХ и/или МРТ, а также клинико-биохимических данных получены результаты хирургического лечения в зависимости от гистологической структуры опухоли (табл. 6).

Таблица 6. Результаты хирургического лечения опухолей

Вид операции Транссфеноидальное удаление п=149 (87,14%) Трапсора-льное п=13 (7,6%) Гранеоральное + стабилизация п=5 (2,92%) Транс назальное +- транс оральное п=4 (2,34%)

Гистология Аден, гипофиза п=121 Кранио -фарш п=15 Хордо- ма п=13 Хордо-ма п=13 Хордома п=5 Хордома п=4

Радикальность удаления опухоли

¡Тотаяь- i 9% [ное | (81%) 9 та 151 4 из П (60%) [(30,75%) 2 из 13 (15,4%) 2 из 5 | 1 (40%)

Субто- 13 6 из 15 5 из 13 3 из 13 3 из 5 2 из 4

тальное 10,7%) (40%^ (38,5%) 123,1%) (60%) (50%)

Частич- 10 4 из 13 8 2 из 4

ное (8,3%) (30,75%) (61,5%) (50%)

Интраоперацнонные осложнения

Ликворея п= 11 (6,4%) 6 (5%) 1 из 15 (6,7%) 3 из 13 (23,1%) 1 из 13 (7,7%) - -

- расчет на общее количество оперированных пациентов Послеоперационные осложнения__

Ликво-

рея

Носовое 2

кровотечение (33,3%) - - - -

Ревизия 2 (33,3%) - - - -

Ослож-

ненное

послеоп. 2 - 2 - 1 из 1

течение (33,3%) (33,3%)

(соматич.

ослож.)

Диастаз

швов на - 4 1 из 1

мягком (66,7%)

небе

Общее

число ослож п= 14 6 (5%) - - 6 из 13 (46,2%) 1 из 5 (20%) 1 из 4 (25%)

(8,2%)

- расчет от общего числа осложнений; - за исключением динамики зрительных,

глазодвигательных нарушений и эндокринного статуса

Летальность

После 1 (0,83%)

операции п=1 (0,67%) - - - - -

- расчет на общее количество трансназальных операций - расчет на общее количество аденом гипофиза Реоперацин по поводу рецидива_|_

Всего | 8 п= 28 (6,6%) (16,4%) I 5 из 15 (33,3%) 6 из 13 (46,2%) 8 из 13 (61,5%) 1 из 4 (25%)

- расчет на общее количество оперированных пациентов, - расчет от общего количества по нозологической группе, в зависимости от типа операции.

Важным показателем считают факт низведения в полость расширенного турецкого седла экстраселлярной части капсулы опухоли (при трансназальном доступе), либо «низведение» ТМО основания черепа (при трансоральном доступе). Это являлось косвенным подтверждением (помимо визуального осмотра при помощи эндоскопа) радикальности удаления опухоли.

При аденомах гипофиза не получено статистически значимой зависимости между низведением капсулы и радикальностью (р>0,05), хотя, необходимо отметать, что тенденция прослеживается четкая - наибольшее число наблюдений соответствует тотальному удалению опухоли именно при низведении экстраселлярной части капсулы опухоли. Зависимость двух факторов: низведения экстраселлярной части капсулы опухоли гипофиза и рецидива опухоли высоко значима (р<0,001), т.е. при интраоперационном низведении экстраселлярной части капсулы опухоли статистически достоверно реже встречаются рецидивы опухоли.

При краниофарингиомах статистически значимый результат не получен (р>0,05), но можно отметить, что радикальность выше, а также реже встречаются рецидивы при низведении супраселлярной части капсулы краниофа-рингиомы.

При хордомах высоко значима зависимость степени радикальности удаления опухоли от низведения экстраселлярной части капсулы опухоли (р<0,05), а также высоко значима зависимость возникновения рецидива опухоли от низведения экстраселлярной части капсулы опухоли (р<0,05).

При опухолях гипофиза достигнуто достаточно высокий уровень радикализма: тотально и субтотально опухоли удалены в 91,7%, частично в 8,3%. Степень радикальности удаления аденомы гипофиза не зависит от гормональной активности (р>0,05).

Таблица 7. Результаты хирургического лечения аденом гипофиза в

зависимости от гормональной активности

Гормональная активность аденомы гипофиза Степень радикальности операции

тотально субтотально частично

Абс. % Абс. % Абс. %

Неактивная 50 83,3% 4 6,7% 6 10%

Пролактинома 24 75% 7 21,9% 1 3,1%

Соматотропинома 15 79% 2 10,5% 2 10,5%

СТГ-пролактинома 8 100% - - - -

Иценко-Кушинг 1 1 из 2 - - 1 1 из 2

Всего (п=121) 98 81% 13 10,7% 10 8,3%

При краниофарингиомах: тотально и субтотально опухоли удалены во всех наблюдениях. При хордомах (при трансназальном доступе) тотально и субтотально опухоли удалены в 69,25%, частично в 30,25%. Значительно меньший радикализм достигнут при трансоральном удалении хордом, тотально и субтотально - 38,5%, частично - 61,5%. Следует отметить, при

внедрении новой технологии - одномоментного окципитоспондилодеза и трансорального удаления опухоли значительное повышена радикальность удаления хордом по сравнению с традиционным трансоральным доступом: тотально и субтотально опухоли удалены во всех наблюдениях, тем самым расширены показания к хирургическому лечению опухолей основания черепа, ранее считавшихся неоперабельными. При сочетанном трансназально-трансоральном удалении хордом субтотальное удаление опухолей отмечено в 50%, частичное - у 50% пациентов.

Послеоперационная ликворея не отмечена ни в одном наблюдении (0%), что демонстрирует преимущество предлагаемых методов герметизации по сравнению с общеизвестными.

Послеоперационная летальность отмечена в одном наблюдении: после трансназального удаления гигантской эндо-инфра-супраселлярной аденомы гипофиза, что составило 0,83% среди всех аденом гипофиза и 0,67% среди всех трансназальных операций. Пациентка скончалась на 6 сутки после операции. Причина смерти: нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в диэнцефальной и гипоталамической области.

Динамика основных клинических симптомов в послеоперационном периоде при аденомах гипофиза: в большинстве случаев отмечен регресс головной боли, зрительных нарушений, глазодвигательных нарушений, ремиссия гормональных нарушений. Однако, гипопитуитарные нарушения, а также гипоталамические нарушения в целом остались на прежнем уровне. Вторичный гипогонадизм регрессировал в 47,9%, остался без изменений в 52,1%, Комплескная оценка состояния при аденомах гипофиза по шкале Карновского представлена на Рис. 9. Отмечена положительная динамика. До лечения общее состояние составило 70-80 баллов, а после операции - 80-100 баллов. Данные статистически достоверны (р<0,001).

Рис. 9. Диаграмма размаха шкалы Карновского до и после операции для аденом гипофиза

Диаграмма размаха

110

к 100

а во

Р во

н

о 70

в во

с 50

к 40

и

й за

20

Поступление Выписка

о №диана П 25%-75%

Tu»»teкс

Чем выше степень радикальности удаления опухоли гипофиза, тем больше интервал межрецидивного периода (р>0,05). Взаимосвязь лродолжитель-

ности межрецидивного периода и степени радикальности удаления аденом гипофиза представлена на Рис.10.

Рис. 10. Взаимосвязь продолжительности межрецидивного периода и степени радикальности удаления для аденом гипофиза

Диаграмма размаха по группам

частичное субтотапьное

тотальное

Радикальность

Медиана

3 25V75% _ Мин-Мекс

Динамика основных клинических симтомов в послеоперационном периоде при краниофарингиомах: в большинстве случаев отмечен регресс головной боли, зрительных нарушений. Однако, гипопитуитарные нарушения, а также гипоталамические нарушения в целом остались на прежнем уровне. Комплексная оценка состояния при краниофарингиомах по шкале Карновского представлена на Рис. 11. Отмечена положительная динамика. До лечения общее состояние составило 70-80 баллов, а после операции - 80-90 баллов. Данные статистически достоверны (р<0,05).

Рис. 11. Диаграмма размаха шкалы Карновского до и после операции для краниофарингиом.

Диаграмма размаха

С Мадианв I 125%-75% т К»«-Мже

Чем выше степень радикальности удаления краниофарингиомы, тем больше интервал межрецидивного периода (р>0,05). Взаимосвязь продолжитель-

ности межрецидивного периода и степени радикальности удаления краяиофарингиом представлена на рисунке 12.

Рис. 12. Взаимосвязь продолжительности межрецидивного периода и степени радикальности удаления для краниофарингиом

частичное субтотальное тота/ъюе

I Мвдиана 3 25%-75% Мим-fctooe

Радикальность

Динамика основных клинических симтомов в послеоперационном периоде при хордомах: в большинстве случаев отмечен регресс головной боли, глазодвигательных нарушений, поражения каудальных черепно-мозговых нервов, нарушение носового дыхания и дыхания через рот, нестабильности кранио-вертебрального сочленения. Однако, гипопитуитарные нарушения, а также гипоталамические нарушения в целом остались практически на прежнем уровне. Комплескная оценка состояния при хордомах по шкале Карновского представлена на Рис. 13. Отмечена положительная динамика. До лечения общее состояние составило 50-80 баллов, а после операции - 70-90 баллов. Данные статистически достоверны (р<0,001).

Рис. 13. Диаграмма размаха шкалы Карновского до и после операции для хордом

Диаграмма размаха

Чем выше степень радикальности удаления хордомы, тем больше интервал межрецидивного периода, данные статистически значимые (р<0,05). Взаимосвязь продолжительности межрецидивного периода и степени радикальности удаления хордом представлена на рисунке 14. Рис. 14. Взаимосвязь продолжительности межрецидивного периода н степени радикальности удаления хордом

тотальное

субтотальное

Радикальность

Медиане 3 25%-75% _ fiAiH-Maxc

Комплексная оценка динамики состояния по шкале Карновского среди всех рассмотренных групп опухолей основания черепа представлена на Рис. 15. Отмечена положительная динамика. До лечения средние показатели составили 70-80 баллов, а после операции - 80-100 баллов. Данные статистически достоверны (р<0,001).

Рис. 15. Динамика оценки состояния всех пациентов по шкале Кариовского (до и после операции)

120

S 100 |

ч ю

80

- 60 а

40 -

9 S Ч О

20

гя И КЛ-, i

30 40 50 60 70 ВО 90 100 Градации по шкале Карновского

1 Mors

(до операции 30 баллов по шкале Карновского)

El До операции □ После операции

Проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения аденом гипофиза, оперированных традиционным трансназальным-транссфе-

ноидальным микрохирургическим способом (контрольная группа) и с использованием эндоскопической техники (основная группа). В основной группе преобладали большие и гигантские опухоли - 63,6%, в контрольной группе их было 14,7%. В основной группе преобладали пациенты с гормонально неактивными опухолями - 49,6% (в контрольной - 26,6%), а в контрольной группе преобладали пациенты с СТГ-продуцирующими опухолями -35,3% (в основной - 15,7%). Остальные опухоли (различные по гормональной активности) имели примерно одинаковое соотношение. В основной группе доминировали пациенты с грубыми зрительными нарушениями (амавроз, тяжелая и средняя степень зрительных нарушений) - 49,6%, которые в контрольной группе составили 7,2%. Глазодвигательные нарушения чаще встречались в основной группе - 8,3%, а в контрольной - 4,7%, количество других неврологических нарушений преобладало в основной группе - 16,5% и 5,8% - в контрольной. Эндокринные нарушения были более выраженные в основной группе.

Таблица 8. Сравнение основных показателей в двух общих группах

(основная и контрольная) больных с аденомамн гипофиза

Микрохирургический Способ (п =278) Эндоскопический Контроль (п=121)

Радикальность (по данным контрольных КТ, МРТ) Тотально-70,1% Субтотально - 16,2% Частично -13,7% Тотально - 81% Субтотально -10,7% Частично - 8,3%

Динамика зрения Улучшение - 63,3% Без динамики - 28,9% Ухудшение -7,8 % Улучшение - 84% Без динамики -14,9% . Ухудшение-1,1%

Динамика глазодвигательных нарушений Улучшение -61,1% Без динамики - 11,1% Ухудшение - 27,8% Улучшение-8 3,3% (10 из 12) Без динамики - 0% Ухудшение-16,7% ( у 2 появились)

Динамика эндокринного статуса Улучшение - 42,9% Без динамики - 53,2 % Ухудшение - 3,9% Улучшение - 52,6% Без динамики - 45,3% Ухудшение-2,1%

Динамика общего состояния Улучшение - 67,6% Без динамики - 29,1% Ухудшение - 3,2% Улучшение - 82,6% Без динамики -16,5% Ухудшение - 0,83%

Интраоперацион-ная ликворея 10,8% 5%

Послеоперационная ликворея 4,3% 0%

Летальные исходы 1,8% 0,83%

Рецидивы (реоперации) 7,6% 6,6%

При сравнении двух групп пациентов, явно доминируют положительные результаты в группе с использованием эндоскопического контроля. Способ проведения операции значимо влияет на послеоперационные результаты с

высокой степенью достоверности данных (р<0,05). Данное обстоятельство важно, учитывая значительное преобладание более крупных опухолей гипофиза, а также более тяжелое исходное состояние пациентов в основной группе.

Также проведен сравнительный анализ двух групп пациентов с опухолями гипофиза распространяющихся в кавернозный синус, оперированных традиционным трансназальным микрохирургическим способом (контрольная группа) и с использованием эндоскопического контроля (основная группа). В основной группе значительно преобладали пациенты с большими и гигантскими опухолями - 70,4%, в контрольной группе - 32%. В основной группе преобладали пациенты с гормонально неактивными опухолями - 48,15%, в контрольной - гормонально неактивные и СТГ-продуцирующие по 30%. В основной группе пациенты с тяжелой и средней степенью зрительных нарушений составили - 40,74%, в контрольной группе - 8%. Глазодвигательные нарушения преобладали в основной группе - 37% и 20% в контрольной группе, другие неврологические нарушения преобладали в основной группе - 33,3%, а в контрольной - 16%. Эндокринные нарушения были более выраженные в основной группе.

Таблица 9. Сравнение основных показателей в двух группах больных

с аденомами гипофиза, распространяющихся в кавернозный синус

Микрохирургический способ (п=50) Эндоскопический Контроль (п=27)

Радикальность Тотально - 26% Субтоталыю - 38% Частично-36% Тотально-48,1% Субтоталыю - 29,7% Частично - 22,2%

Динамика зрения Улучшение - 64,7% Без динамики - 29,4% Ухудшение - 5,9% Улучшение - 66,7% Без динамики - 33,3% Ухудшение - 0%

Динамика глазодвигательных нарушений Улучшение - 61,5% Без динамики -15,4% Ухудшение -23,1% Улучшение - 83,3% Без динамики - 0% Ухудшение -16,7% (у 2 появились)

Динамика неврологического статуса Улучшение - 25% Без динамики - 62,5% Ухудшение - 12,5% Улучшение - 33,3% Без динамики - 55,6% Ухудшение - 11,1%

Динамика эндокринного статуса Улучшение -18,4% Без динамики -57,9% Ухудшение - 23,7% Улучшение - 30% Без динамики - 55% Ухудшение - 15%

Динамика общего состояния Улучшение - 48% Без динамики -48% Ухудшение - 4% Улучшение - 66,7% Без динамики - 33,3% Ухудшение - 0%

Интраоперацион-ная ликворея 8% 0%

Послеоперационная ликворея 2% 0%

Летальные исходы 0% 0%

Рецидивы (реоперации)

18%

11,1%

При сравнении двух групп пациентов с латероселлярным распространением опухоли гипофиза, оперированных микрохирургическим методом (контрольная группа) и с использованием эндоскопического контроля (основная группа) явно доминируют положительные результаты в основной группе. Способ проведения операции значимо влияет на послеоперационные результаты с высокой степенью достоверности данных (р<0,05).

Подводя итог сравнительному анализу в общих группах и группах с распространением опухоли гипофиза в кавернозный синус, можно сказать, что положительный терапевтический эффект в виде улучшения общего состояния больного, восстановления, улучшения, стабилизации зрительных и глазодвигательных функций, регресса большинства других клинических симптомов заболевания достигнут у большинства больных при всех типах операций. Однако, применение эндоскопической техники позволило получить более качественные результаты у исходно более тяжелой группы больных.

Эндоскопическая техника обеспечивает визуальный контроль эндо-инфра-супра-ретро-латероселлярной области, что невозможно при прямолинейном обзоре операционного поля под микроскопом. Опухоль удаляется под непосредственным эндоскопическим контролем, тем самым достоверно увеличивается радикальность и снижается вероятность развития возможных интра- и послеоперационных осложнений.

Разработка и внедрение новых технологий - одномоментного проведения окципитоспондилодеза и трансорального удаления опухоли основания черепа, сочетанного трансназального и трансорального удаления опухолей основания черепа, а также новых методов пластики структур основания черепа увеличивает радикальность и расширяет показания к хирургическому лечению опухолей основания черепа, ранее считавшихся неоперабельными.

В качестве дальнейшего развития малоинвазивной хирургии опухолей основания черепа нам представляется перспективным разработка и внедрение в хирургическую практику трехмерного эндоскопа. Автором диссертации совместно с сотрудниками НПК «Азимут» (генеральный директор Д.Г.Куликов), а также сотрудниками Государственного научного центра РФ Институтом медико-биологических проблем РАН (директор - академик РАН и РАМН Григорьев А.И.) разработана рабочая модель данного устройства, которая была представлена на совместном совещании в НИИ нейрохирургии им.акад.Н.Н.Бурденко в октябре 2006 г. и после обсуждения рекомендована разработка промышленного образца и непосредственное внедрение в нейрохирургическую практику.

ВЫВОДЫ

1. Проведенное топографо-анатомическое исследование, базировавшееся на изучении линейных и угловых данных относительно срединно-сагитталь-ных структур полости носа и рта в их связи со структурами основания черепа, где «ключевыми» анатомическими ориентирами являются вершина спинки седла и горизонтальная линия твердого неба, позволило уточнить оптимальные условия для выполнения трансназального и трансорального доступа. Доказано, что «ключевым» анатомическим ориентиром, определяющим «зону доступности» при трансназальном и трансоральном доступах является твердое небо, которое является нижней границей «зоны доступности» при трансназальном доступе и верхней границей - при трансоральном доступе.

2. Морфометрическое исследование, проведенное применительно к трансназальному и трансоральному доступам, позволила изучить глубину возможной операционной раны, угол операционного действия, зону доступности, что имеет важное практическое значение при выборе адекватного хирургического доступа и соответствующего инструментария при различных опухолях основания черепа.

3. Показанием для использования трансназального доступа является локализация опухоли инфра-, эндо-, супра-, анте-, латероселлярно, в верхних отделах ската с распространением в носоглотку. Показанием для использования трансорального доступа является локализация опухоли в средних и нижних отделах ската черепа, С1-С2 позвонках с распространением в ротоглотку и нижние отделы носоглотки. При опухолях основания черепа, локализующихся от уровня турецкого седла до нижних отделов ската черепа и С1-С2 позвонков и распространяющихся в носо- и ротоглотку, т.е. выше и ниже линии твердого неба, необходимо сочетать одномоментное использование транссфеноидального и трансорального доступов.

4. Противопоказаниями к выбору трансназального доступа являются: суженный вход в седло при опухолях типа "песочных часов"; незначительное увеличение размеров турецкого седла при существенных размерах многоузловой бескапсульной супраселлярной части опухоли; наличие «вторичных» бескапсульных супраселлярных узлов опухоли; гнойное и гнойно-полипозное поражение придаточных пазух носа.

5. Противопоказаниями для использования трансорального и сочетанного трансназального и трансорального доступов являются: гнойное и гнойно-полипозное поражение придаточных пазух носа; острый гнойно-воспалительный процесс в ротоглотке.

6. Целесообразна следующая этапность удаления опухолей эндо-экстрасел-лярной локализации: вначале удаляется эндоселлярная часть опухоли, затем - супраселлярная часть, далее - латероселярная и на заключительном этапе -ретроселлярная часть опухоли с последовательным применением ригидных эндоскопов 0°, 30°, 70° видения, конструктивные особенности которых

позволяют получить оптимальное изображение «зоны интереса» на каждом этапе операции.

7. При сравнительном анализе результатов лечения в идентичных группах пациентов, оперированных микрохирургическим методом и с использованием эндоскопического контроля, доказано, что клинические результаты и степень радикальности удаления опухоли достоверно значительно выше в группах, оперированных с применением эндоскопической техники.

8. При опухоли основания черепа, вызывающей нестабильность краниовер-тебрального сочленения, вначале должна осуществляться стабилизирующая операция с последующим удалением опухоли. Проведение одномоментного окципитоспондилодеза и трансорального удаления опухоли основания черепа является наиболее адекватной тактикой хирургического лечения этой категории пациентов, которая достоверно позволяет значительно увеличить частоту радикальности удаления опухолей до 40% по сравнению с обычными трансоральными операциями -15,4%.

9. Тщательная герметизация основания черепа после удаления опухоли основания черепа, является обязательной для избежания ликвореи и менингита. Разработанные методы пластики дефекта основания черепа позволяют улучшить хирургическое лечение пациентов с различными опухолями основания черепа, могут применяться в различных областях нейрохирургии, где имеет место узкая и глубокая рана и могут быть рекомендованы как методы герметизации при стандартизации трансназальных и трансоральных операций.

10. Факторами достоверно влияющими на продолжительность безрецидивного периода являются степень радикальности удаления и морфолопи опухоли. Чем выше степень радикальности, тем более продолжительный безрецидивный период. При трансназальном удалении наибольшая радикальность достигнута при аденомах гипофиза - 81%, меньшая при краниофарингомах - 60%, наименьшая при хордомах - 30,75%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностический алгоритм при опухолях основания черепа должен включать оценку общего состояния пациента, степень выраженности неврологических симптомов заболевания, а также весь спектр современных методов нейровизуализации. Конечной целью диагностики является планирование операции, которое включает выбор оперативного доступа, предполагаемого метода и этапности удаления опухоли.

2. При выборе малоинвазивного доступа к опухоли основания черепа необходимо ориентироваться на постоянный анатомический ориентир -твердое небо, которое является нижней границей «зоны доступности» при трансназальном доступе и верхней границей - при трансоральном доступе.

3. В зависимости от особенностей локализации и распространения опухоли

целесообразна следующая тактика выбора хирургического доступа:

- при увеличенном турецком седле и распространении опухоли инфра-, эндо-, супра-, анте-, латероселлярно, в верхние отделы ската и в носоглотку необходимо использовать трансназальный доступ;

- при суженном входе в седло, при опухолях типа "песочных часов" предпочтительно двуэтапное хирургическое лечение - транскраниальное и трансназальное удаление опухоли;

- при незначительном увеличении размеров турецкого седла, при значительных размерах многоузловой бескапсульной супраселлярной части опухоли целесообразно транскраниальное удаление опухоли;

- при наличии «вторичных» бескапсульных супраселлярных узлов опухоли целесообразно первым этапом транскраниальное удаление бескапсульных супраселлярных узлов опухоли, с последующим удалением основной части опухоли трансназальным доступом;

- при локализации опухоли в средних и нижних отделах ската черепа, С1-С2 позвонках с распространением с ротоглотку показан трансоральный доступ;

- при опухолях основания черепа, локализующихся от уровня турецкого седла до нижних отделов ската черепа и С1-С2 позвонков и распространяющихся в носо- и ротоглотку, необходимо сочетать транссфеноидальный и трансоральный доступы.

4. Для исключения отклонения оси операционного действия от срединной линии, при трансназальном доступе, необходимо ориентироваться на такие анатомические образования клиновидной пазухи, как клиновидная площадка, впадина блюменбахова скат, выпуклости дна турецкого седла, внутренней сонной артерии, каналов зрительных нервов, II ветви тройничного нерва.

5. Целесообразна следующая этапность удаления опухолей эндо-экстрасел-лярной локализации: вначале удаляется эндоселлярная часть опухоли, затем - супраселлярная часть, далее - латероселярная часть и на заключительном этапе - ретроселлярная часть опухоли с последовательным применением ригидных эндоскопов 0°, 30°, 70° видения.

6. Трансоральный доступ целесообразно применять при труднодоступных процессах краниоспинального перехода, особенно при экстрадуральной локализации, но только при наличии микрохирургической техники, интраопера-ционного рентгенологического контроля, специального инструментария.

7. При опухоли основания черепа, вызывающей нестабильность краниовер-тебрального сочленения, вначале должна предшествовать стабилизирующая операция с последующим удалением опухоли. Проведение одномоментного окципитоспондилодеза и трансоралыюго удаления опухоли основания черепа является наиболее адекватной тактикой хирургического лечения.

8. При небольших дефектах твердой мозговой оболочки основания черепа целесообразно сопоставление краев и наложение микрошвов. При значительных дефектах твердой мозговой оболочки целесообразно проводить пластику свободным аутотрансплантатом с наложением микрошвов по периметру трансплантата с использованием разработанных методик и инструментов. Одномоментная реконструкция и герметизация основания черепа, после

удаления опухоли основания черепа, является обязательным условием выполнения оперативного вмешательства.

9. В послеоперационном периоде у больных с опухолями основания черепа, оперированных транссфеноидальным и трансоральным доступом, при наличии интраоперационной ликвореи, необходимы ежедневные люмбаль-ные пункции в течение 5-7 дней или установка наружного люмбального дренажа на этот же срок.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Trunin Y., Shkarubo A., Kornienko V., Korshunov A., Blagovschenskaja N., Spyrou M. Transnasal-transsphenoidal surgical treatment of disembryogenetic tumors with infra-endo-suprasellar localisation // European Association of Neurosurgical Societies,Winter-Meeting,Thessaloniki- Greece, 1992. - p.66.

2. Trunin Y., Shkarubo A., Kornienko V. Surgical treatment of dysembryogenetic tumors through transnasal-transsphenoidal approach // First International Skull Base Congress, Hannover, Germani, 1992, p.174-175.

3. Шкарубо A.H., Трунин 10.К., Корниенко В.Н., Благовещенская Н.С., Коршунов А.Г., Малкин Е.В. Хирургическое лечение дизэмбриогенетических опухолей селлярно-сфеноидальной локализации трансназально-транссфенои-дальным доступом // Журнал вопросы нейрохирургии им. академика Н.Н.Бурденко, 1993, № 4. - с.10-13.

4. Шкарубо А.Н., Трунин Ю.К., Корниенко В.Н. Хирургическое лечение краниофарингиом трансназально-транссфеноидальным доступом // Материалы научно-практической конференции, Махачкала, 1993. - с.254-255.

5. Федоров С.Н., Шкарубо А.Н., Трунин Ю.К., Коршунов А.Г. Комбинированное хирургическое лечение дизэмбриогенетических опухолей основания черепа // Материалы научно-практической конференции, Махачкала, 1993. - с.218.

6. Шкарубо А.Н. Хирургическое лечение дизэмбриогенетических опухолей основания черепа трансназально-транссфеноидальным доступом // 1-й съезд нейрохирургов Украины, Киев, 1993. - с.226-227.

7. Shkarubo A., Trunin J., Kornienko V., Korshunov A. Surgical treatment of Craniophaiyngiomas by transnasal-transsphenoidal Approach // X International Congress of Neurological Surgery, Acapulco, Mexico, 1993. - p.180.

8. Trunin J., Fedorov S., Shkarubo A., Korshunov A. Combined Surgical treatment of Disembryogenetic Skull Base Tumors // X International Congress of Neurological Surgery, Acapulco, Mexico, 1993. - p.181.

9. Трунин Ю.К., Шкарубо A.H., Краснопёрой И.В, Туркин A.M., Белова Т.В. Трансоральное удаление хордомы ската черепа // Журнал вопросы нейрохирургии им. академика Н.Н.Бурденко, 1994,1, с.34-36.

10. Шкарубо А.Н., Благовещенская Н.С, Малкин Е.В. Хирургическое лечение мукоцеле клиновидной пазухи // Вестник оториноларингологии, 1994,№2.-с. 48-50.

11. Trunin Y., Shkarubo A.N. Surgical treatment of skull base chordomas using transnasal-transsphenoidal and transoral approaches // International Skull Base Symposium, St.Petersburg - Kizhi, Russia, 1994. - p.26.

12. Trunin Y.K., Shkarubo A.N., Kornienko V.N. Surgical Treatment for Disembryogenetic Tumors through the Transnasal-Transsphenoidal Approach // Skull Base Surgery, Basel, Karger, 1994. - p. 1-3.

13. Федоров C.H., Кадашев Б.А., Трунин Ю.К., Шкарубо А.Н., Алексеев С.Н., Соколов А.Ф., Калинин П.Л., Русинов А.И. Выбор оптимального хирургического доступа к аденомам гипофиза, врастающим в основание черепа // 1-й съезд нейрохирургов России, Екатеринбург, 1995. - с.233.

14. Шкарубо А.Н., Алексеев С.Н., Красноперов И.В. Трансназально-транссфеноидальный доступ при хирургическом лечении краниофарингиом // - 1-й съезд нейрохирургов России, Екатеринбург, 1995. - с.235.

15. Trunin J.K., Shkarubo A.N. Transnasal-transsphenoidal and transoral approaches in the surgical treatment of skull base chordomas // 10th European Congress of Neurosurgery, Berlin, 1995. - p.280.

16. Шарова E.B., Манелис Н.Г., Баркалая Д.Б., Шкарубо А.Н. Сравнительная оценка особенностей функционального состояния больших полушарий мозга у больных с очаговым поражением стволовой и диэнцефальной локализации при хронической форме декомпенсации // В кн. Нейрофизиологические основы формирования психических функций в норме и при аномалиях развития, Москва, 1995. - с.67-68.

17. Shkarubo A.N., Trunin Y.K. Transnasal-Transsphenoidal Approach By Surgical Treatment of Craniopharyngiomas // 2nd International Skull Base Congress and the 7th Annual Meeting of the North American Skull Base Society, San Diego, California, 1996. - p. 136.

18. Shkarubo A.N., Trunin Y.K. Transnasal-Transsphenoidal and Transoral Approaches in the Surgical Treatment of skull Base Chordomas // 2nd International Skull Base Congress and the 7th Annual Meeting of the North American Skull Base Society, San Diego, California, 1996. - p.136-137.

19. Shkarubo A.N. Removal of sellar-extrasellar tumors by the transnasal-transsphenoidal approach under the endoscope control // Journal of Endocrinological Investigation (Official Journal of the Italian Society of Endocrinology) - Abstract of the 6th European Workshop on Pituitary Adenomas (EWPA), Berlin, Germani, 1996. - p.39.

20. Шкарубо А.Н. Эндоскопическая техника при транссфеноидальной хирургии // Тезисы докладов республиканской школы-семинара "Избранные вопросы неврологии и нейрохирургии",- г. Ступино, 27-29 мая 1997 г. -

с. 82-83.

21. Кадашев Б.А., Трунин Ю.К., Соколов А.Ф., Шкарубо А.Н., Калинин П.Л., Алексеев С.Н. Хирургическое лечение больных с большими и гигантскими аденомами гипофиза // Тезисы докладов межрегиональной конференции нейрохирургов "Хирургия и интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой и спинальной травмы, некоторых опухолей головного мозга и травматической эпилепсии". - г. Киров 28-29 мая 1997 г. - с. 28-29.

22. Шкарубо А.Н. Использование эндоскопического контроля при удалении опухолей селлярно-экстраселлярной локализации трансназально-транссфеноидальным доступом // Тезисы докладов межрегиональной конференции нейрохирургов " Хирургия и интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой и спинальной травмы, некоторых опухолей головного мозга и травматической эпилепсии". - г. Киров 28-29 мая 1997 г. - с.110.

23. Kadashev В., Trunin Ju., Sokolov A., Shkarubo A., Alexeev S., Kalinin P. Surgical treatment of large and giant pituitary adenomas // Clinical Neurology and Neurosurgery.-1997.-Vol.99.- supp.l.-s.243 Abstrakt of the Free Papers of the 11th Inter-national Congress of Neurological Surgery.- Amsterdam.- 6-11 Juli 1997.-

s. 243

24. Шкарубо A.H., Воронина И.А. Применение эндоскопической техники при микрохирургии опухолей селлярно-экстраселлярной локализации трансназально-трансфеноидальным доступом // Материалы Российской научной конференции "Вопросы оперативной микрохирургии и микрохирургической анатомии". - г. Оренбург, 1-3 октября 1997 г. - с. 89-90.

25. Соколов А.Ф., Кадашев Б.А., Трунин Ю.К., Калинин П.Л., Алексеев С.Н., Шкарубо А.Н., Туркин А.М., Аксенова Л.И., Воронина И.А., Григорьев А.Ю. Микрохирургическая техника удаления больших и гигантских аденом гипофиза транскраниальным доступом // Материалы Российской научной конференции "Вопросы оперативной микрохирургии и микрохирургической анатомии". - г.Оренбург, 1-3 октября 1997 г. - с.84-85.

26. Трунин Ю.К., Шкарубо А.Н. Трансназальный и трансоральный доступы в хирургии хордом основания черепа // Второй съезд нейрохирургов Российской Федерации. - 16-19 июня 1998 г. - г. Нижний Новгород. -Материалы съезда. - с. 122.

27. Трунин Ю.К., Шкарубо А.Н., Алексеев С.Н., Кадашев Б.А., Соколов А.Ф., Аксенова Л.И., Ольхина Е.В., Григорьев А.Ю., Малкин Е.В., Арапова С.Д., Вакс В.В. Результаты хирургического лечения эндоселлярных аденом гипофиза трансназо-транссфеноидальным доступом // Второй съезд нейрохирургов Российской Федерации. -16-19 июня 1998 г. - г. Нижний Новгород. - Материалы съезда. - с. 122.

28. Шкарубо А.Н. Эндоскопическая техника при транссфеноидальной хирургии// Второй съезд нейрохирургов Российской Федерации. -16-19 июня 1998 г. - г. Нижний Новгород. - Материалы съезда. - с. 320-321.

29. Коновалов А.Н., Махмудов У.Б., Кадашев Б.А., Черекаев В.А., Таняшин C.B., Шиманский В.Н., Трунин Ю.К., Мухамеджанов Д.Ж., Спаллоне А., Шкарубо А.Н., Иванов С.Л., Усачев Д.Ю., Винокуров А.Г. Хирургия основания черепа // Журнал вопросы нейрохирургии им. академика Н.Н.Бурденко. - 1998,- № 4,- с. 3-9.

30. Шкарубо А.Н., Меликян А.Г. Интраоперационный эндоскопический видеомониторинг в транссфеноидальной хирургии опухолей селлярно-экстраселлярной локализации//Y Международный симпозиум "Повреждения мозга" (минимально-инвазивные способы диагностики и

лечения).- 31 мая - 4 июня 1999 г. - Санкт-Петербург. - Российская Военно-медицинская академия. - Материалы симпозиума. - с. 269-272.

31. Шкарубо А.Н., Трунин Ю.К., Меликян А.Г., Красноперов И.В. Интраоперационный эндоскопический видеомониторинг в транссфенои-дальной хирургии опухолей селлярно-экстраселлярной локализации // Современные аспекты хирургической эндокринологии. - Материалы восьмого (десятого) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. - Казань, 9-11 сентября 1999 г. - с. 352-353.

32. Kadashev В.А., Trunin Ju.K., Kalinin P.L., Alexeev S.N., Shkarubo A.N., Sokolov A.F., Grigoriev A.J. Endo-extrasellar pituitary adenomas surgery //11 th European Congress of Neurosurgeiy. - Copenhahen, Denmark, 19-24 September, 1999. - Abstract Book. - s. 180.

33. Шкарубо A.H., Трунин Ю.К. Роторасширитель // Изобретения и полезные модели. - Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. - ФИПС 2 (II ч.). - Москва 2000. - с. 143.

34. Шкарубо А.Н., Трунин Ю.К. Инструмент для направления и формирования узлов шовного материала в узкой и глубокой ране и способ его использования // Изобретения и полезные модели. - Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. - ФИПС 2 (II ч.). - Москва 2000. - с. 148.

35. Шкарубо А.Н., Лубнин А.Ю., Шабалов В.А. Устройство для установки медицинских инструментов в эпидуральное или субдуральное пространство спинного мозга // Изобретения и полезные модели. - Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. - ФИПС 34 (II ч.). - Москва 2000. - с. 151-152.

36. Шкарубо А.Н., Красноперов И.В., Лубнин А.Ю., Кутин М.А. Эндоскопическое удаление опухолей основания черепа эндо-экстраселлярной локализации с использованием трансназально-транссфеноидального доступа // В книге "Современные аспекты хирургической эндокринологии". - Материалы девятого (одиннадцатого) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. - Челябинск,- 27-29 сентября 2000 г. - с. 474-479.

37. Григорьева H.H., Серова Н.К., Трунин Ю.К., Шкарубо А.Н., Алексеев С.Н. Динамика зрительных нарушений у больных с аденомами гипофиза, оперированных трансназально-транссфеноидальным доступом // YI Международный симпозиум "Современные минимально-инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология, нейрофизиология).-19-21 мая 2001 г. Санкт-Петербург,- Российская Военно-медицинская академия. -Материалы симпозиума.- с. 242-243.

38. Шкарубо А.Н. Новые технологии в транссфеноидальной хирургии опухолей основания черепа // YI Международный симпозиум "Современные минимально-инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология, нейрофизиология).-19-21 мая 2001 г. Санкт-Петербург.- Российская Военно-медицинская академия,- Материалы симпозиума. - с.284-285.

39. Бабичев В.Н., МароваЕ.И., Кузнецова Т.А., Адамская Е.И., Шишкина И.В., Шкарубо А.Н. Половые гормоны и их роль в развитии аденом гипофиза

// В книге "Актуальные проблемы современной эндокринологии". -Материалы 1У Всероссийского конгресса эндокринологов. - Санкт-Петербург. - 2001 г.- с. 434.

40. Молитвословова Н.Н., Марова Е.И., Кадашев Б. А., Шкарубо А.Н. Эффективность различных методов лечения акромегалии // В книге "Актуальные проблемы современной эндокринологии". - Материалы ГУ Всероссийского конгресса эндокринологов.- Санкт-Петербург,- 2001 г. -с. 458.

41. Шкарубо А.Н. Новые технологии в транссфеноидальной хирургии опухолей основания черепа // В книге "Актуальные проблемы современной эндокринологии". - Материалы ГУ Всероссийского конгресса эндокринологов. - Санкт-Петербург.- 2001 г. - с. 470.

42. Шкарубо А.Н., Трунин Ю.К., Добровольский Г.Ф. Способ хирургического лечения опухолей основания черепа, распространяющихся в носоглотку и ротоглотку // Изобретения и полезные модели. - Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. - ФИПС 23 (И ч.). -Москва2001.-с. 292.

43. Шкарубо А.Н., Казначеев В.М., Фомин Б.В., Пахомов Г.А. Способ хирургического лечения диффузнорастущих опухолей основания черепа, с нестабильностью краниовертебрального сочленения//Изобретения и полезные модели. - Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. - ФИПС 27 (II ч.). - Москва 2001. - с. 187.

44. Шкарубо А.Н., Добровольский Г.Ф., Винокуров А.Г. Способ герметизации и пластики дефекта основания черепа // Изобретения и полезные модели. - Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. - ФИПС 29 (II ч.). - Москва 2001. - с. 208.

45. Шкарубо А.Н., Трунин Ю.К., Алексеев С.Н. Устройство для предотвращения послеоперационных носовых кровотечений // Изобретения и полезные модели. - Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. - ФИПС 1 (II ч.). - Москва 2002. - с. 245-246.

46. Трунин Ю.К., Шкарубо А.Н., Алексеев С.Н., Сербиненко Ф.А. Устройство для устранения послеоперационной назальной ликвореи // Изобретения и полезные модели. - Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. - ФИПС 1 (II ч.). - Москва 2002. - с. 246.

47. Шкарубо А.Н., Вакс В.В., Пронин И.Н. Редкое сочетание краниофарингиомы с клинически гормонально-неактивной аденомой гипофиза // Нейрохирургия.- 2002 г. - № 1 - с. 42-47.

48. Шкарубо А.Н., Казначеев В.М., Фомин Б.В., Пахомов Г.А., Бочаров О.В., Буланова Т.В. Трансоральное удаление хордомы основания черепа с предварительным окципитоспондилодезом // Нейрохирургия. - 2002 г. - № 1 -с. 48-52.

49. Шкарубо А.Н. Минимально-инвазивная и эндоскопическая хирургия опухолей основания черепа с использованием транссфеноидального, трансорального доступов и их сочетаний // Третий съезд нейрохирургов

Российской федерации. - 4-8 июня 2002 г. - Санкт-Петербург. - Материалы съезда, - с. 175-176.

50. Шкарубо А.Н., Добровольский Г.Ф., Винокуров А.Г. Герметизация и пластика основания черепа при транссфеноидальных и трансоральных операциях // Третий съезд нейрохирургов Российской федерации. - 4-8 июня 2002 г. - Санкт-Петербург.- Материалы съезда. - с. 647.

51. Алексеев С.Н.., Трунин Ю.К., Шкарубо А.Н., Кутин М.А., Красноперов И.В. Метод пластики основания черепа после транссфеноидальных операций с использованием баллон-катетера // Третий съезд нейрохирургов Российской федерации. - 4-8 июня 2002 г. - Санкт-Петербург.- Материалы съезда. -

с. 79-80.

52. Трунин Ю.К., Алексеев С.Н., Шкарубо А.Н., Григорьева Н.Н. Транссфеноидальная хирургия больших и гигантских опухолей с супрасел-лярным ростом // Третий съезд нейрохирургов Российской федерации. - 4-8 июня 2002 г. - Санкт-Петербург.- Материалы съезда. - с. 159-160.

53. Шкарубо А.Н. Минимально-инвазивная и эндоскопическая хирургия опухолей основания черепа с использованием экстракраниальных доступов // Конференция Главного госпиталя МВД России 18-23 октября 2002 г.Москва. - Материалы конференции. - с. 180-181.

54. Шкарубо А.Н. Герметизация и пластика дефектов основания черепа при экстракраниальных доступах // Конференция Главного госпиталя МВД России 18-23 октября 2002 г.- Москва,- Материалы конференции,- с. 178-179.

55. Shkarubo A.N. Minimally-invasive and endoscopical surgery tumours of the basis of a skull whith use extracranial approaches // The first international conference High Medical Technologies In XXI Century. - Spain. - Benidorm.-November 2-9. - 2002. - Materials of the conference. - s. 85.

56. Voronina I., Grindel O., Voronov V., Skoijatina I., Shkarubo A. EEG characteristics of the acute brain response to surgical removal of basaldience-phalic in adults // The first international conference High Medical Technologies In XXI Centuiy. - Spain. - Benidorm. - November 2-9. - 2002.- Materials of the conference. - s. 91.

57. Шкарубо А.Н. Эндоскопическая и минимально-инвазивная хирургия опухолей основания черепа с использованием экстракраниальных доступов // Материалы IY Международной конференции по реабилитологии .Москва, 14-6 декабря 2002 г. - с. 86-87.

58. Kadashev В.А., Kutin М.А., Kalinin P.L., Trunin Yu.K., Shkarubo A.N., Faizullaev R.B., Alexeev S.N. Huge pituitary adenoma with cavernous sinus invasion. Results of using combined intra-extradural approach //12 th European Congress of Neurosurgery. - Lisboa, Portugal, 7-12 September, 2003. - Abstract Book. - p.394.

59. Shkarubo A.N., Faizullaev R.B. Endoscopic and minimally-invasive surgery for skull base tumors using extracranial approaches //12 th European Congress of Neurosurgery. - Lisboa, Portugal, 7-12 September, 2003,- Abstract Book. - p. 408.

60. Марова Е.И., Молитвословова H.H., Шкарубо A.H., Полещук К.С. Открытое несравнительное исследование эффективности и безопасности

препарата ланреотид (30 мг) при подготовке к операции пациентов с акромегалией // Русский Медицинский Журнал. - 2003 г. - Том 11- № 6- с. 363-367.

61. Шкарубо А.Н., Кадашев Б.А., Трунин Ю.К., Кутин М.А., Калинин П.Л. Новые технологии в хирургии опухолей основания черепа // III-й Всероссийская научно-практическая конференция. - Актуальные проблемы нейроэн-докринологии. - Москва, 6-7 октября 2003 г. - Материалы конференции. -

с. 182-184.

62. Трунин Ю.К., Шкарубо А.Н., Алексеев С.Н., Калинин П.Л., Астафьева Л.И. Трансназосфеноидальная микрохирургия гормонально-активных аденом гипофиза // III-й Всероссийская научно-практическая конференция. -Актуальные проблемы нейроэндокринологии. - Москва, 6-7 октября 2003 г. -Материалы конференции. - с. 185-186.

63. Кутин М.А., Файзуллаев Р.Б., Григорьев А.Ю., Кадашев Б.А., Калинин П.Л., Трунин Ю.К., Шкарубо А.Н. Результаты хирургического лечения больших и гигантских аденом гипофиза, врастающих в кавернозный синус комбинированным интра-экстрадуральным доступом // Депонировано в ГЦМБМ., 2003.

64. Shkarubo A.N. New technologies in minimally invasive surgery for skull base tumors // The second international conference High Medical Technologies In XXI Century.- Spain.- Benidorm.- November 1-8,- 2003. - Materials of the conference. - p. 73-74.

65. Серова H.K., Григорьева H.H., Кадашев Б.А., Трунин Ю.К., Шкарубо А.Н., Алексеев С.Н. Особенности развития оптической нейропатии у больных с аденомами гипофиза // Материалы YIII-й Московской научно-практической нейроофтальмологической конференции «Актуальные вопросы нейроофтальмологии». - Москва, 30 января 2004 г. - с. 117-119.

66. Шкарубо А.Н. Способ малоинвазивного хирургического лечения больших и гигантских опухолей основания черепа эндо-экстраселлярной локализации // Изобретения и полезные модели. - Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. - ФИПС 14 (II ч.). -Москва 2004. - с. 240.

67. Шкарубо А.Н. Новые технологии в малоинвазивной хирургии опухолей основания черепа // Материалы YII-го международного симпозиума «Новые технологии в нейрохирургии»,- Санкт-Петербург, 27-29 мая 2004 г. - с.188-189.

68. Шкарубо А.Н., Трунин Ю.К., Винокуров А.Г. Транссфеноидальный доступ //Хирургия опухолей основания черепа. - Москва. - 2004,- Глава 13. -с. 273-287.

69. Шкарубо А.Н., Винокуров А.Г. Трансоральный доступ // Хирургия опухолей основания черепа. - Москва. - 2004,- Глава 14. - с. 288-295.

70. Шкарубо А.Н., Трунин Ю.К., Винокуров А.Г. Сочетанный транссфенои-дальный-трансоральный доступ // Хирургия опухолей основания черепа. -Москва. - 2004,- Глава 15.-е. 296-300.

71. Шкарубо А.Н., Винокуров А.Г. Пластика основания черепа при транссфеноидальном и трансоральном доступах // Хирургия опухолей основания черепа. - Москва. - 2004,- Глава 16 .- с. 301-309.

72. Шкарубо А.Н. Способ удаления опухолей основания черепа эндо-экстраселлярной локализации // Изобретения и полезные модели. -Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. - ФИПС 18 (III ч.). - Москва 2004. - с. 398.

73. Кадашев Б.А., Кутин М.А., Калинин П.Л., Трунин Ю.К., Алексеев С.Н., Шкарубо А.Н. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения пациентов с аденомами гипофиза, инфильтрирующими кавернозный синус, с применением различных хирургических методик // Журнал вопросы нейрохирургии им. академика Н.Н.Бурденко,- 2004.- № 3.- с.14-17.

74. Шкарубо А.Н., Шевелев И.Н., Гуща А.О., Кадыров Ш.У., Арестов О.Г., Леменева Н.В. Тактика одномоментного хирургического лечения опухолей краниовертебрального перехода в условиях нестабильности // Материалы симпозиума с международным участием «Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника».- Москва, 13-14 октября 2004 г. - с. 186-188.

75. Шкарубо А.Н., Григорьев А.И. Устройство для установки медицинских инструментов // Изобретения и полезные модели. - Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарньм знакам. - ФИПС 29 (II ч.). -Москва 2004. - с. 227-228.

76. Shkarabo A.N., Shevelev I.N., Guscha А.О., Kadirov Sh.U., Arestov O.G., Lemeneva N.V. Simultaneously used occipitospondylosyndesis and surgical removal of tumors of craniovertebral junction // The third international conference High Medical Technologies In XXI Century.- Spain.- Benidorm.- 31 October -7 November.- 2004.- Materials of the conference.-p. 50-51.

77. Шкарубо A.H., Трунин Ю.К. Транссфеноидальный доступ к опухолям селлярной локализации». // Клиническая неврология. - Москва, «Медицина».

- 2004. - т. III (часть 1). - Гл. 4 . - с. 122-126.

78. Shkarubo A.N., Grigoriev A.I. Device for Mounting Medical Instruments // Application number: № 10/763,294 - Filing Date 22.01.2004 - Priority 30.06.2003 RU 2003119287 - Publication Date 30/XII-2004, Publication No. US-2004-0267282-A1, United States Patent Application 20040267282 (электронная версия опубликованной заявки США на сайте http://www.uspto.gov/patft/).

79. Shkarabo A.N., Grigoriev A.I. Device for Mounting Medical Instruments // Application number: № 04004807.6 - Date of filling 02.03.2004. - Priority: 30.06.2003 RU 2003119287 - European patent application (EP) № 1 493 396 Al.

- Date of publication 05.01.2005. - Bulletin 2005/01. -p. 1-11.

80. Шкарубо A.H., Шевелев И.Н. Одномоментное хирургическое лечение опухолей основания черепа и краниовертебрального перехода в условиях нестабильности». // Материалы научно-практической конференции «Поленовские чтения». - Санкт-Петербург,-11-13 апреля 2005 г. - с. 265-266.

81. Трунин Ю.К., Кадашев Б.А., Фомичев Д.В., Алексеев С.Н., Шкарубо А.Н., Кутин М.А., Файзуллаев Р.Б., Астафьева Л.И., Воронина И.А., Калинин П.Л. Трансназальные операции при больших и гигантских аденомах

гипофиза // Материалы научно-практической конференции «Поленовские чтения». - Санкт-Петербург.- 11-13 апреля 2005 г. - с. 257.

82. Кадашев Б.А., Кутин М.А., Файзуллаев Р.Б., Трунин Ю.К., Калинин П.Л., Шкарубо А.Н., Алексеев С.Н., Астафьева Л.И., Воронина И.А. Транскраниальные операции при гигантских аденомах гипофиза с использованием различных доступов // Материалы научно-практической конференции «Поленовские чтения».- Санкт-Петербург,-11-13 апреля 2005 г. - с. 251.

83. Воронина И.А., Шкарубо А.Н., Алексеев С.Н., Воронов В.Г. Влияние разных видов операционных доступов на функциональное состояние головного мозга у больных с опухолями диэнцефальной локализации // Материалы научно-практической конференции «Поленовские чтения». -Санкт-Петербург. -11-13 апреля 2005 г. - с. 275-276.

84. Shkarubo A.N., Shevelev I.N., Guscha А.О. Simultaneously used occipitospondylosyndesis and surgical removal of tumors of craniovertebral junction // 13th World Congress of Neurological Surgery. - Morocco. -Marrakesh. - June 19 th - 24 th - 2005.- Abstracts (электронная версия на сайте www.marrakesh2005.org).

85. Trunin Yu., Kadashev B.A., Alekseev S.N., Shkarubo A.N., Kutin M.A., Kalinin P.L., Faizullaev R.B., Fomichev D.V., Astafeva L.I., Voronina I.A. Transnasal-transsphenoidal surgery for large and giant pituitary adenomas // 13th World Congress of Neurological Surgery.- Morocco.- Marrakesh. - June 19 th -24 th - 2005.- Abstracts (электронная версия на сайте www.marrakesh2005.org).

86. Kalinin P., Kadashev В., Korshunov A., Kutin M., Faizullaev R., Trunin Yu., Shkarubo A., Alekseev S., Astafieva L., Voronina I. Recurrences in pituitary adenomas // 13th World Congress of Neurological Surgery. - Morocco.-Marrakesh. - June 19 th - 24 th - 2005.- Abstracts (электронная версия на сайте www.marrakesh2005.org).

87. Kadashev В., Kutin М., Faizullaev R., Trunin Yu., Kalinin P., Shkarubo A., Alekseev S., Astafieva L., Voronina I. Transcranial surgery of giant pituitary adenomas // 13th World Congress of Neurological Surgery.- Morocco.-Marrakesh. - June 19 th - 24 th - 2005.- Abstracts (электронная версия на сайте www.marrakesh2005.org).

88. Шевелев И., Гуща А., Шкарубо А., Тиссен Т., Арестов С. Хирургические доступы и технические аспекты удаления опухолей в области краниоцервикального перехода // Материалы 1Усъезда нейрохирургов России. - Москва. - 18-22 июня 2006 г. - с. 128.

89. Алексеев С., Шкарубо А., Трунин Ю., Кадашев Б., Калинин П., Кутин М., Фомичев Д. Профилактика и лечение послеоперационной назальной ликвореи // Материалы ГУсъезда нейрохирургов России. - Москва. - 18-22 июня 2006 г. - с. 142.

90. Кадашев Б., Кутин М., Файзуллаев Р., Трунин Ю., Калинин П., Шкарубо А., Алексеев С., Фомичев Д., Астафьева Л., Воронина И. Транскраниальная хирургия гигантских аденом гипофиза // Материалы ГУЪьезда нейрохирургов России. - Москва. - 18-22 июня 2006 г. - с. 171-172.

91. Калинин П., Кадашев Б., Коршунов А., Трунин Ю., Алексеев С., Шкарубо А., Кутин М., Файзуллаев Р., Фомичев Д., Воронина И., Астафьева Л., Сиднева Ю. Рецидивы аденом гипофиза // Материалы 1Усъезда нейрохирургов России. - Москва. - 18-22 июня 2006 г. - с. 173-174.

92. Калинин П., Фомичев Д., Кадашев Б., Трунин Ю., Капитанов Д., Алексеев С., Кутин М., Файзуллаев Р., Шкарубо А., Астафьева Л. Первые результаты эндоскопического эндоназального транссфеноидального удаления аденом гипофиза // Материалы 1Усъезда нейрохирургов России. -Москва. - 18-22 июня 2006 г. - с. 174.

93. Сидоркин Д., Махмудов У., Шиманский В., Таняшин С., Голанов А., Трунин Ю., Шкарубо А., Гуща А. Методы комбинированного лечения хордом основания черепа // Материалы 1Усъезда нейрохирургов России. -Москва. - 18-22 июня 2006 г. - с. 219.

94. Трунин Ю., Кадашев Б., Кутин М., Файзуллаев Р., Калинин П., Шкарубо А., Алексеев С., Фомичев Д., Астафьева Л., Воронина И. Транссфеноидальная хирургия гигантских аденом гипофиза // Материалы 1Усъезда нейрохирургов России. - Москва. - 18-22 июня 2006 г. - с. 227.

95. Шкарубо А., Шевелев И., Гуща А., Кадашев Б., Тиссен Т., Сидоркин Д. Одномоментный окципитоспондилодез и трансоральное удаление опухолей основания черепа и неопухолевых патологических процессов краниовертебрального перехода // Материалы 1Усъезда нейрохирургов России. - Москва. - 18-22 июня 2006 г. - с. 235-236.

96. Ветрилэ С.Т., Шкарубо А.Н., Морозов А.К., Кулешов A.A., Колбовский Д.А. Тактика хирургического лечения воспалительного процесса сегментов C0-CI-CII при нестабильности краниовертебрального сочленения // Журнал вопросы нейрохирургии им. академика Н.Н.Бурденко. - 2006. - № 4. - с. 20-24.

ПАТЕНТЫ НА ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Шкарубо А.Н., Трунин Ю.К. Роторасширитель // Патент Российской Федерации на изобретение № 2144305 от 20 января 2000 г.

2. Шкарубо А.Н., Трунин Ю.К. Инструмент для направления и формирования узлов шовного материала в узкой и глубокой ране и способ его использования // Патент Российской Федерации на изобретение

№ 2144326 от 20 января 2000 г.

3. Шкарубо А.Н., Лубнин А.Ю., Шабалов В.А. Устройство для установки медицинских инструментов в эпидуральное или субдуральное пространство спинного мозга // Патент Российской Федерации на изобретение № 2160058 от 10 декабря 2000 г.

4. Шкарубо А.Н., Трунин Ю.К., Добровольский Г.Ф. Способ хирургического лечения опухолей основания черепа, распространяющихся в носоглотку и ротоглотку // Патент Российской Федерации на изобретение № 2172140 от 20 августа 2001 г.

5. Шкарубо А.Н., Казначеев В.М., Фомин Б.В., Пахомов Г.А. Способ хирургического лечения диффузнорастущих опухолей основания черепа с

нестабильностью краниовертебрального сочленения // Патент Российской Федерации на изобретение № 2173959 от 27 сентября 2001 г.

6. Шкарубо А.Н., Добровольский Г.Ф., Винокуров А.Г. Способ герметизации и пластики дефекта основания черепа // Патент Российской Федерации на изобретение № 2174825 от 20 октября 2001 г.

7. Шкарубо А.Н., Трунин Ю.К., Алексеев С.Н. Устройство для предотвращения послеоперационных носовых кровотечений // Патент Российской Федерации на изобретение № 2177747 от 10 января 2002 г.

8. Трунин Ю.К., Шкарубо А.Н., Алексеев С.Н., Сербиненко Ф.А. Устройство для устранения послеоперационной назальной ликвореи// Патент Российской Федерации на изобретение № 2177748 от 10 января 2002 г.

9. Шкарубо А.Н. Способ малоинвазивного хирургического лечения больших и гигантских опухолей основания черепа эндо-экстраселлярной локализации // Патент Российской Федерации на изобретение № 2228718 от 20 мая 2004 г.

10. Шкарубо А.Н. Способ удаления опухолей основания черепа эндо-экстраселлярной локализации // Патент Российской Федерации на изобретение № 2231310 от 27 июня 2004 г.

11. Шкарубо А.Н., Григорьев А.И. Устройство для установки медицинских инструментов // Патент Российской Федерации на изобретение № 2238043 от 20 октября 2004 г.

Заказ №417. Объем 2 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru


Источник: http://medical-diss.com/medicina/hirurgiya-opuholey-osnovaniya-cherepa-s-ispolzovaniem-transnazalnogo-i-transoralnogo-dostupov-s-endoskopicheskim-kontrole-1

Закрыть ... [X]

Удаление аденомы простаты лазером: цена и отзывы Рецепт из тыквенных семечек для лечения простатита



Питание после удаления аденомы Мономерный пролактин: что это и почему он бывает
Питание после удаления аденомы Диеты, питание и продукты при заболевании желез
Питание после удаления аденомы Лечение аденомы гипофиза - Медицинский портал
Питание после удаления аденомы Симптомы и лечение аденомы гипофиза, ее виды
Питание после удаления аденомы Диета при кисте почки: правильное питание и
Хирургия опухолей основания черепа с Аденома гипофиза: симптомы, причины, лечение, диагностика Анализ ПСА: норма, расшифровка по возрасту и отклонения (таблица) Аппликатор Кузнецова Болезнь Пейрони - как исправить искривление полового